掌腱膜挛缩症的临床分型与治疗

钱晓忠 丁任*

【关键词】  掌腱膜挛缩 临床分型 治疗云南省第一人民医院骨科李宏键

The clinical stage and treatment of Dupuytren's contracture

【key words】Dupuytren's contracture;clinical stage;treatment

 掌腱膜挛缩症是一种进行性发展的纤维增殖性疾病，侵犯掌腱膜和手指腱膜，引起掌指关节和指间关节的功能障碍和屈曲挛缩。1610年Plater描述此病，1823年Cooper首先确认此病，1832年Dupuytren对其病因和治疗进行了研究，故又称Dupuytren病或Dupuytren's挛缩[1]。该病白色人种多见，而黄色和黑色人种少见，但随着人口老龄化，我国掌腱膜挛缩症报告病例逐年增加。

   掌腱膜是手掌深筋膜浅层在手掌中央部形成的致密腱性结构，易引发病变的是纵向纤维和指蹼间的横向纤维以及向深部发出的垂直纤维[2]。掌腱膜挛缩症病因不明，可能与遗传、外伤、吸烟、嗜洒、抗癫痫药物、类风湿关节炎、糖尿病等因素有关[3]。临床上表现为皮下结节、纤维索带、伸直受限,光镜下见病变组织的主要成分为成纤维细胞与胶原纤维[4-5]。诊断主要根据临床表现、病理诊断和年龄，需与瘢痕疙瘩、缩窄性腱鞘炎等相鉴别，病理检查可明确[6] 。

1.临床分型

掌腱膜挛缩症早期表现为环指掌指关节平面掌侧皮肤小结节、增厚，皮下逐渐形成挛缩带，远侧掌横纹处皮肤出现月牙凹状邹褶。随病程进展，出现掌指关节和近侧指间关节屈曲挛缩，远侧指间关节少见；皮肤失去弹性，变得粗糙、硬韧，与掌面挛缩的掌腱膜紧密粘连，皮下脂肪变薄。环指、小指、中指、食指、拇指依次受累。临床常用分型如下：

1.1    Meyerding（1990）法

0级：无挛缩，仅有小结节；1级：挛缩只见于一指；2级：挛缩一指以上，各指屈曲，挛缩角度总和少于60度； 3级：至少一指的屈曲挛缩60度以上；4级：全部手指均有挛缩。

1.2    Mcindoe（1989）法

I期：仅有掌腱膜结节而无手指挛缩，功能正常；II期：一指或数指有小挛缩，可触及条束而无真正的挛缩，手掌有小凹形成；III期：受累手指多个挛缩，皮肤广泛受累；IV期：受累手指已有继发性关节改变，末节指骨背伸障碍。

1.3 黄硕麟(1992)法

I型：手掌摸到皮下结节；II型：手掌存在皮下结节又出现挛缩束带，未及掌指关节（MP）与近侧指间关节（PIP）；III型：在II型的程度上MP受累，PIP正常；IV型在III型的程度上又累及PIP。侯明钟（1999）法与黄硕麟法类似。

2．治疗

黄硕麟根据受累关节和手术效果进行临床分型，较为实用。MP屈曲挛缩易纠正，而指间关节进展迅速，较难纠正。其中I型、II型可以保守治疗，也可以手术治疗，III型需手术治疗，IV型必须及早手术治疗。

2.1  I、Ⅱ型的治疗

2.1.1 微创手术治疗

包括小针刀、经皮针刺筋膜切开术和关节镜手术等。

赵立连等认为小针刀或经皮针刺筋膜切开术是治疗掌腱膜挛缩症的一种操作简单、创伤较小、并发症少、近期疗效可靠的方法[7]。近年来，一些医生对Cooper筋膜切开术进行改良，称之为经皮针刺筋膜切开术(1980)。国外部分研究报告取得了良好的效果[8-10]。刘启光等认为可在关节镜下微创治疗掌腱膜挛缩症 [11]。但以上研究报告病例尚少，随访时间有限，有待长期观察。

2.1.2 其他治疗方法

包括放射治疗、持续延长法、胶原酶切腱术、二甲亚矾（DMSO）、维生素E、超声波、小夹板和类固醇等。

放射疗法能有效遏制早期掌腱膜挛缩的发展，但可造成皮肤灼伤，风险大，且容易复发，患者不易接受[12]。

2.2. III型需手术治疗，IV型尽早手术

2.2.1  手术原则

术中完整切除病变的掌腱膜，并矫正手指屈曲畸形，同时尽可能避免并发症的发生[13]。

2.2.2 手术适应证

掌指关节或指间关节出现挛缩，功能障碍，且病情持续进展者和小儿，均应及早手术。Hueston[14]建议当病人手掌与手指不能平放在桌面上时就可手术治疗。根据我院28例手术病例随访的临床经验，我们认为II、III、IV型均宜早期手术治疗。

2.2.3 手术方式

从19世纪初Goyrand[15]的有限筋膜切除术逐渐发展到20世纪中期的全掌腱膜切除术[16]，大致包含：掌腱膜切断术(Fasciectomy)、部分掌腱膜切除术(Regional Fasciectomy)、广泛掌腱膜切除术(Extensive Fasciectomy) 和截指术( Amputation)。目前国内文献对于掌腱膜挛缩症的治疗大多是切开行掌腱膜的局限切除或广泛切除 [17]。

2.2.4 受累皮肤的处理

严重受累皮肤切除后创面可植皮覆盖，也可敞开换药。为避免植皮术后影响美观，也可采用局部皮瓣转移修复创面[18]。

对于皮肤与病变掌腱膜粘连严重、剥离后皮肤苍白、血供不足、皮肤菲薄、皮下无点状出血等情况，应果断切除，避免发生皮肤坏死[19]。对于手掌侧的皮肤缺损，可用皮肤Y-V改形修复小的缺损，也可取足底胫侧皮片全厚植皮，或采用油纱条敷盖，由周围皮肤爬行替代；对于掌指关节处的皮肤缺损，可采用手指侧方顺行三角形皮瓣旋转修复等方法。

2.2.5 手术切口的选择

切口可选择远侧掌横纹切口的基础上追加指屈侧齿状切口(McIndoe法)、缓弧形纵向切口加 “Z”字改形切口(Tubiana法)、Y-V切口(King法)、远侧掌横纹切口加纵形切口(Skoog法)、直切口加“Z”字改形切口等。以手部挛缩带为中轴线设计锯齿状切口，皮瓣基底部宽大，充分暴露神经血管和病变掌腱膜，可有效保障皮瓣的存活，保护神经血管束，彻底切除病变掌腱膜[19-20]。

2.2.6 手术步骤

臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气囊止血带，根据病变范围选择手术切口，切口近端一般需达腕横韧带远侧缘，显露掌腱膜要充分，必要时延长切口。在显微镜下将三角形皮瓣锐性剥离，皮瓣厚薄均匀，在彻底切除病变组织的基础上保证皮瓣的血供。小的出血点应仔细用双极电凝止血，以免损伤深部的血管神经束。

从近端开始切除掌腱膜，于靠近腕横韧带处横形切断，向远端翻起牵引，按序切除。可参考如下次序掌腱膜切除，先从小鱼际肌表面的腱膜切开，并向桡侧游离到附着于第五掌骨的纤维隔，从掌骨表面切断垂直的纤维隔，打开一个隧道，切断朝小指方向的纵行纤维束，要超过掌骨头平面，再切断一个纤维隔，打开一个隧道，其中有血管神经束和蚓状肌，逐次切断八个纤维隔，打开八个隧道，切断四条纵行束状挛缩带，这样由四条纵行纤维束和横纤维构成的三角形掌腱膜及其垂直纤维即被完整地全部切除[21]，同时切除手指掌侧螺旋束、侧方指膜、侧束和中央束等组织[22]。

检查手指是否能充分伸直，必要时行手指皮肤“Z”字成型术、植皮术或转移皮瓣。然后放止血带，充分电灼止血，伤口内置橡皮引流条。缝合伤口，置细纱团加压包扎，将手指外露，抬高患肢，伸直的关节用克氏针内固定或石膏外固定，早期功能锻炼[23]。

2.2.7 术后并发症

术后并发症主要有神经损伤，血肿形成，皮肤坏死[24]。手术要尽可能缩短时间，超过45分钟会增加感染和纤维化的机会[25]。

3.讨论

手术显微镜下，可以彻底切除掌腱膜的横纤维、纵纤维和垂直纤维，有效保护血管神经束，微创操作减少术后血肿和皮缘坏死，利于手指功能恢复，减少复发。

掌腱膜挛缩症的主要病理基础为肌纤维母细胞，这种细胞不仅存在于掌腱膜中，也存在于皮下结缔组织和真皮内，应把受累皮下组织和真皮切除，以避免术后复发。

在充分止血带下，从近端向远端逐渐显露指神经，边游离边切除掌腱膜，即使神经被腱膜所包裹，一般也多易将神经从其中游离出来。但应注意由于受挛缩腱膜的影响，指神经可能偏离正常的行程，甚至与挛缩的腱膜交叉，术中应避免造成损伤。

Rebelo（1992）等随访了10年内施行手术治疗的110例掌腱膜挛缩症患者，有46.4%的病人出现复发，其中74. 1%发生在术后5年内。Milford（1980）对术后复发作了一个统计，发现掌腱膜切断术的术后复发率为72%，部分掌腱膜切除术的术后复发率为50%，广泛掌腱膜切除术的术后复发率也较高。因此，对掌腱膜挛缩症术后病例，应坚持长期随访复查。对其功能恢复情况可用Adam评定法，优：手指伸屈活动完全恢复正常；良：手指屈曲挛缩改善75%以上；中：手指屈曲挛缩改善不到75%。差：手指功能无改善。

综上所述，掌腱膜挛缩症可根据病情进展进行临床分型，黄硕麟分型法较为实用。临床应根据不同类型选择相应的治疗方案。对手术时机的把握宜早不宜迟。显微手术切除掌腱膜，创伤最小，不易损伤血管神经，建议推广应用。鉴于该病复发率较高，术后应长期随访，出现复发及时处理。

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（2013年3月15日）

 作者简介：钱晓忠，男，主治医师，硕士；电子信箱：13917797085@139.com;上海中医药大学附属曙光医院宝山分院骨科，上海 201900）

通信作者：丁 任，电子信箱：dingren15@163.com。