指南解读 | 2016 ASCRS 肛周脓肿和肛瘘临床诊疗

作者：肛肠外科 邢云丽医生

来源：Diseases of the Colon & Rectum Volume 59: 12 (2016)

按语：美国结直肠外科医师协会（ASCRS）临床实践指南委员会在 Diseases of the Colon & Rectum 2016年第12期发表 Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal  Abscess,Fistula-in-ano,and Rectovaginal Fistula。本文解读其中肛周脓肿和肛瘘部分的临床诊疗指南，以供医疗工作者参考及患者了解常规治疗方法。

美国结直肠外科医师协会致力于保证医疗的高质量，不断更新结直肠和肛门疾病的预防、诊断和治疗技术，通过收集国际前沿可靠的临床证据来制定科学的治疗准则，准则涵盖范围广，但不具有规定性，医生根据患者的个体化情况选择合适的治疗方案。

概述：

公认病因学，肛周脓肿是肛门腺感染，肛瘘是慢性炎症及脓肿引流通道上皮化。

肛周脓肿多发生于肛周皮下和坐骨直肠窝，其次内括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下。脓肿发生率男性高于女性，发病高峰年龄20-40岁。肛周脓肿术后30%-70%的患者会有随之而来的肛瘘形成，不随即发生肛瘘的患者中有1/3会在数月到数年内被诊断为肛瘘。

肛瘘按照瘘管和肛管周围肌肉的关系来区分，包括括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘。也可分复杂性肛瘘和简单性肛瘘。复杂性肛瘘包括牵涉30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，以及肛瘘合并炎症性肠病、放射线、恶性、排便失禁、慢性腹泻相关疾病。简单肛瘘包括括约肌间肛瘘和牵涉30%以下外括约肌肛瘘的经括约肌肛瘘。女性会阴部发生的肛瘘被认为复杂性肛瘘。

制定：指南是2015年12月之前在MEDLINE, PubMed, EMBASE,以及Cochrane Database等数据库完成查询，基于最近的美国结直肠医师协会肛周脓肿和肛瘘的诊治指南（Dis Colon Rectum. 2011;54:1465–1474. ）基础上整理制定。搜索用关键词使用MeSH术语，有abscess,fistula,fistula-in-ano,anal,rectal, perianal, perineal, seton, fistula plug,fibrin glue, advancement flap, and Crohn’s disease. 建议由主要作者确认并经ASCRS指南制订委员会评估，准则推荐等级标准参考GRADE等级评估表（下图）。

肛周脓肿和肛瘘的初步确认

1.A disease-specific history and physical examination

should be performed, emphasizing symptoms, risk factors, location,presence of secondary cellulitis, and fistula-in-ano. Grade of Recommendation:Strong recommendation based on low-quality evidence, 1C.（专科病史和体格检查是必须的，重视症状，风险因素，位置，继发蜂窝组织炎，肛瘘。推荐等级，1C）。

肛周脓肿的诊断依靠症状和体征。肛周皮下脓肿疼痛肿胀，之后溃破，少有发热。深部的脓肿，例如坐骨直肠窝或者骨盆直肠间隙，会阴、腰骶部会有坠胀疼痛，视诊和触诊可以判断肛周皮下和括约肌间脓肿，必要时需数字化检查或者肛门镜检查来确诊。有时需要麻醉或者镇静情况下进行探查。鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、癌肿、癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。

肛周脓肿切排后确认肛瘘的患者有反复的肿胀和流脓。括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿系统、妇科疾病等病史信息需要确认，肛周检查要注意手术疤痕，肛门直肠畸形，克罗恩病表现。探查肛瘘外口有助于确定瘘道的位置，注意避免造成假性窦道，Goodsall’s规则，其中关于肛门前方瘘管放射状进入肛门，而肛门后方瘘管呈曲线形进入肛门的说法，经证实，对于肛门前方瘘管走行的判断比肛门后方瘘管走行的判断，准确率高。

2．CT scan,ultrasound, MRI, or fistulography should be considered in patients with occultanorectal abscess, complex anal fistula, or perianal Crohn’s disease. Grade ofRecommendation: Strong recommendation based on moderate-quality evidence, 1B.（对于那些深部脓肿，复杂肛瘘，肛周克罗恩病的患者，推荐使用CT扫描、B超、MRI、或者瘘道造影术，推荐级别，1B）。

一般来说，肛周皮下脓肿和简单肛瘘，不需要影像学辅助。CT、B超、MRI，在确认深部脓肿，复发性肛瘘以及肛周克罗恩病中是有效的。MRI优于CT是因为它对肛周脓肿和肛瘘辨识的完整性。

代表性的研究证实经肛门二维或三维B超，使用或不使用过氧化氢增强，对于肛周脓肿和肛瘘的诊断和分类是有用的。TPUS（经会阴超声），作为非侵害性的替代EUS(经直肠超声)的检查，经研究统计，对于86%的肛瘘患者有积极的指导意义，对于肛周脓肿的诊断，和EUS有相近的价值。

MRI和EUS对于瘘管判断的元分析证实，MRI和EUS的敏感性是87%和87%，特异性是69%和43%。肛瘘瘘管造影术，也是判断瘘管的有效办法，研究证实89%和手术发现一致。一项研究显示，瘘管造影精确判断瘘道，内口，分支，和相关联脓肿的准确率是100%，74%，92%和88%。

联合诊断可提高肛瘘诊断的准确率，使用EUS、MRI和麻醉下检查的准确率分别是91%、87%、和91%，而两种技术联合使用的准确率是100%。

肛门直肠周围脓肿

1.Patients with acute anorectal abscess should be treated

promptly with incision and drainage. Gradeof Recommendation: Strong recommendation based on low-quality evidence, 1C.（急性发作的肛周脓肿患者应该被给予及时的切开和引流，推荐级别，1C.）

肛周脓肿最基本的治疗仍旧是外科引流。总体来说，切口应尽可能接近肛门缘以最小化潜在瘘管的长度，同时保证足够的引流通道。引流不充分，腔隙小，马蹄形肛瘘，最初瘘管切除术失败的，是肛周脓肿复发的风险因素。随机对照试验显示，脓肿引流后，伤口包扎，相对于不包扎的伤口，疼痛少，治愈快速。

括约肌间脓肿通过内括约肌切断术引流到肛管，来源于括约肌间向上延伸的骨盆直肠间隙脓肿也可以通过直肠壁切口或经肛门内部引流到肛管，来源于坐骨直肠窝脓肿向上延伸的骨盆直肠间隙脓肿需要在肛周皮肤上做切口外部引流。这种处理骨盆直肠间隙脓肿的方式可以预防复杂性肛瘘的形成。

马蹄形脓肿多来源于肛门后深部脓肿，但会延伸到肛门前深部，也会单面或者双向侵犯到坐骨直肠窝。Hanley1965年介绍的治疗方式，治疗肛门后深部脓肿，做后正中方向主切口配合坐骨直肠窝切口引流脓肿，是确实有效的，但该方式损伤大，对括约肌影响的长期效果，没有报道。改良的Hanley方式，配合部分括约肌逐步紧线的挂线，括约肌损伤小。

2.Abscess drainage with concomitant fistulotomy may beperformed with caution for simple anal fistulas. Grade of Recommendation: Weakrecommendation based on moderate-quality evidence, 2B.（对于简单肛瘘，脓肿切开引流术以及瘘管切开术需要小心操作。推荐级别，2B）。

30%到70%的肛门直肠周围脓肿患者都会伴发肛瘘出现。在脓肿切开及引流术中主瘘管切开术是一个有争议的话题。尽管切开术能够明确感染内口，水肿和炎症也会使内口模糊，过分主动的探查可能会造成假的以及更大的伤害。有些研究报道肛门括约肌会在一期切开术时受损伤，也有研究证明不会损伤。

所以，当简单肛瘘发生脓肿需要切开和引流术时，瘘管切开术可以实施，只要估计益处高于风险。相对于肛瘘切开术的另一个选择，放置引流线是安全并且可以接受的治疗方法。

3. Antibiotics should be reserved forpatients with anorectal abscess complicated by cellulitis, systemic signs ofinfection, or underlying immunosuppression. Grade of Recommendation: Weakrecommendation based on low-quality evidence, 2C.（对于伴发复杂的蜂窝组织炎症，全身感染征象或者有潜在的免疫抑制的患者，抗生素应该使用，推荐级别：2C）。

一般来说，辅助使用抗生素，在常规切开引流术中，对于不复杂且身体健康的肛周脓肿患者中，不能改善治愈率和减少复发，所以常规不推荐。然而，对于那些伴有复杂蜂窝组织炎、全身感染以及有潜在免疫抑制的患者，是推荐使用的。在最近一项肛门直肠脓肿患者的回顾性研究中，仅仅是切开引流术和添加5-7天口服抗生素治疗进行对比，9%的患者有复发肛周脓肿，对照组和治疗组中没有区别。但是对于复杂性脓肿，伴有周围蜂窝织炎，硬结或者全身性败血症，没有使用抗生素的患者有2倍的复发脓肿。

肛瘘治疗首要原则是去除内部瘘管和相关的上皮化管道，保护括约肌功能。因为没有一种技术能适合所有类型的肛瘘，治疗必须结合瘘管的病因学和解剖学，症状程度，患者的病情表现，外科医生的经验来进行。谨记在心的是手术切开的括约肌的范围、术后的治愈率以及肛门功能的完整性。

肛瘘的治疗

1.Simple fistula-in-ano in patients with normal anal sphincter function may be treated with fistulotomy. Grade of Recommendation: Strong recommendation based onmoderate-quality evidence, 1B.（肛门括约肌功能正常的简单肛瘘患者可以采取肛瘘切除术，推荐级别，1B）。

对于简单肛瘘，肛瘘切除术是有效的治疗方法，90%以上的患者都可以痊愈。肛瘘切除术失败的原因多归结于瘘管的复杂性，及没有找到内口和克罗恩病患者。

最近一项前瞻性多中心研究中显示简单低位肛瘘切除术，在合适的患者中，肛门失禁的风险极低或者是零。而相反的，早一些的大型研究报道，一定程度的肛门失禁（气体和固体）在肛瘘切除术后达到42%以上。

肛门失禁数据报告范围的变化区别在于接受肛瘘手术患者的选择，失禁的概念，随访的区别。术后肛门功能受损的风险包括术前肛门功能，现病史，女性患者，瘘管复杂程度，以前有否瘘或肛门直肠手术病史。

肛瘘伤口边缘袋形缝合术在术后可以减少出血，加速伤口愈合，可以减少术后术后止痛剂的需求。肛瘘切除术，管道被切除，有较长的治愈时间，较大的缺损，以及肛门失禁的高风险，但和肛瘘切开术比较可以降低复发率。

2. Endoanal advancement flaps are recommended for the treatment offistula-in-ano. Grade of Recommendation: Strong recommendation based onmoderate-quality evidence, 1B.（经肛门