张凌：继发甲旁亢——难治变易治

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第二届北京友好CKD-MBD论坛于2013年8月10日至8月11日在中日友好医院隆重举行。中国医院管理协会血液净化专业委员会委员、中日友好医院肾病科张凌教授做了精彩报告，介绍了难治性继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）内外科合作模式的经验和体会。张凌教授强调，SHPT从难治变易治，需要内科和外科密切合作，与患者建立充分信任，给与患者最优的管理和治疗。中日友好医院肾内科张凌

我国SHPT治疗形式严峻

中国约有30万透析患者，但进行手术治疗的患者很少。DOPPS研究显示，日本透析患者有4%进行甲状旁腺切除术（PTX），法国约有14%；如果按上述比例推算，我国应该有12000-42000人进行PTX，每年约1500-5400人需要手术，但目前实际远远没有达到这一数目。

随着透析技术发展，继发甲旁亢患病率增高，这是患者长期生存的结果。如果需要手术治疗的患者不能进行PTX，就会导致矿物质代谢紊乱，患者全因死亡率增高。血磷高是导致患者全因死亡的重要危险因素。DOPPS研究显示，与全因死亡率相关因素的风险比（RR）从高到低依次为：透析液钙、血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH。钙磷最重要的，如果药物不能控制高钙、高磷就应该手术。

一项中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱的多中心研究显示，中国血钙、血磷和iPTH不达标患者均高于DOPPS研究。而且中国的数据来自沿海一线城市大型医院，实际上全国范围内这一情况更严重，需要关注。DOPPS研究显示，我国透析患者PTH＞600pg/ml患者比例较高，为21%；但与其他国家相比，我国接受甲状旁腺手术治疗的患者比例最低，约2%。

我国目前对CKD-MBD的治疗现状是：（1）透析不充分，低钙、高磷及酸中毒很常见；（2）很少监测与治疗SHPT，大多数在严重SHPT（骨骼畸形）时才采用VitD制疗；（3）治疗方法、药物剂量、疗程不统一；（4）缺乏严密的监测，钙、磷、PTH等；（5）若PTH过度抑制，动力缺陷性骨病（ABD）随之发生；（6）血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生率高；（7）PTX未得到普及。因此，我国严重甲旁亢患者多，亟须制定中国的CKD-MBD诊疗指南。

药物治疗和PTX比较

药物治疗

SHPT治疗药物包括：（1）活性VD，如骨化三醇、阿法骨化醇；（2）非钙非铝的磷结合剂，如碳酸镧、Renagel、Revagel；（3）非高钙的VD衍生物，如帕立骨化醇、度骨化醇、Maxicalcitol、Falecalcitol；（4）钙敏感受体激动剂，如西那卡塞（cinacalcet）。西那卡塞可改善透析患者的预后，提高患者的生存质量，通常需联用活性维生素D受体激动剂（活性VDRA）。

外科治疗

1958年，完成世界首例甲状旁腺次全切除术；1967年，首次报道甲状旁腺全切除术治疗肾衰竭所致的SHPT；1975年，Wells进行了甲状旁腺全切除术+自体移植术治疗SHPT；2004年，西那卡塞上市，有人提出它是药物性PTX。

KDIGO指南中甲状旁腺切除术（PTX）指征为：CKD3-5期，药物治疗无效的重度继发性甲状旁腺功能亢进症，应该进行甲状旁腺切除术（2B）。日本透析医学会CKD-MBD临床实践指南：iPTH 60 -240 pg/ml应该进行PTX。但是，两项指南中iPTH靶目标值的循证医学证据均不充分。

研究表明，在生化指标控制方面，尤其是对iPTH和ALP（碱性磷酸酶）的控制，手术干预优于西那卡塞治疗。西那卡塞治疗难治性SHTP只对那些由于医疗或个人原因不能手术的患者具有经济性意义。

中日友好医院PTX合作经验

目前，中日友好医院大力开展PTX治疗难治性SHPT，经过内外科合作，目前完成366例手术，围手术期死亡率0.5%。我们的经验如下：

PTX术前充分评估

如果没有持续性高血钙或高血磷，即使iPTH＞2000pg/ml也有药物治疗的可能；通过加强透析充分性（增加透析次数、HDF），合理降磷，可获得药物治疗的机会；术前应充分交待手术风险，取得知情同意。

PTX指征

包括：（1）症状：关节、骨痛和/或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状；（2）VD药物治疗抵抗的持续高血钙和高血磷；（3）持续性iPTH＞800pg/ml；（4）甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大并且直径超过1cm，伴血流丰富；（5）99mTc-MIBI显示颈部高密度浓聚影。

PTX手术方式

包括：甲状旁腺全切除术（T-PTX）、甲状旁腺次全切除术（S-PTX）、甲状旁腺全切除术+自体移植术（PTX+AT）。通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4枚，则不实施AT。近来，美国研究表明，甲状旁腺近全切除术（Near-total PTX）可改善患者长期生存。

PTX流程

第1天：（1）看病人，问病史，侧重全身骨关节变形和疼痛，心肺功能评估；（2）完善术前常规检查，甲状旁腺定位检查（超声、核素）；（3）停止抗凝药物至少1周；（4）药物治疗：补钙——骨化三醇0.25ug bid；碳酸钙1.5 tid；继续其他药物。

第2天：（1）根据化验结果，初步考虑手术安排，注意是否合并丙肝、乙肝等传染病；（2）为避免术后低钙，给予骨化三醇0.5ug bid；碳酸钙2.25 tid。

第3-4天：整合检查结果，术前1天血液透析，全麻下行甲状旁腺切除术，可予术中股静脉置管。术后第一天住ICU，次日回内科。

手术当天：（1）急查血常规、ALP、钙磷；（2）补钙：10%葡萄糖酸钙100ml，10ml/h泵入；（3）适当抗炎；（4）密切观察引流情况。

术后第1天：（1）监测甲状旁腺激素、ALP、钙磷；（2）泵入钙不变，加服骨化三醇0.5ug bid，碳酸钙2.25 tid；（3）伤口情况决定常规或无肝素透析。

术后2-4天：要求血钙＞1.8mmol/l，磷＞1.0mmol/l，iPTH＜60pg/ml。若血钙＜1.8mmol/l，泵入钙加倍，骨化三醇1-2 ug bid，碳酸钙3.0 tid；若血磷＜1.0mmol/l，予二磷酸果糖静脉滴注；若iPTH＞60pg/ml，考虑甲状旁腺有残留。

术后第5天：如果监测钙磷不低，可停用输液和深静脉置管，带药出院。

术后第1周：每日监测血ALP、钙磷，调整处方，查一次iPTH。

术后2-4周，每周监测血ALP、钙磷，调整处方，查一次iPTH。

术后2-6月，每月或半月监测血ALP、钙磷，调整处方，查两次iPTH。

半年后：每月监测血ALP、钙磷，调整处方，3-6月查一次iPTH。

PTX并发症

低钙血症是PTX后常见并发症（61-97%）；其次是喉返神经损伤（声音嘶哑、呛咳）和持续SHPT或SHPT复发（15%）。

小结

重症SHPT应该及早手术治疗。通过手术，可减少残疾，快速止痛，增加肌力，提高生活质量；术后长期低水平血钙和血磷，有助于改善营养不良；手术可明显改善失眠、燥热、不安腿、抑郁等神经精神异常；可避免转移性钙化，改善心血管病变，降低血压；可使贫血更好的纠正。总之，PTX是最优效价比的SHPT治疗方案。