原发性粘连性肩关节囊炎

       原发性粘连性肩关节囊炎的特点是隐性疼痛导致盂肱关节主动及被动活动逐渐丧失。人群中发病率略高于2%，大约70%病人为女性，特别是40-65岁的女性。该病的其他致病危险因素包括：糖尿病、甲状腺疾病以及自身免疫性疾病。

• 历时12-24个月，包括4个阶段的自限性疾病。10%-20%的病例报道在发病2年多之后存在肩关节持续性僵硬。

• Neviaser 关节镜下原发性粘连性肩关节囊炎分为四期：

1. 一期或粘连前期表现为关节囊全部内表面血管扩张性滑膜炎，以旋转间隔区域最为明显。

2. 二期表现为血管密集增生的滑膜炎。

3. 三期的特点是残留的滑膜层变薄，局部斑片状增厚，没有血管增生。下关节囊隐窝处很少有滑膜粘连。

4. 四期病人很少手术治疗，镜下表现未提及。

• 粘连性关节囊炎的分期：

分期

症状持续时间

症状

活动度

病人麻醉下检查

关节镜检查

病理改变

一期

0-3月

主动、被动活动伴有疼痛

前屈、外展、内旋、外旋活动受限

肩关节活动范围正常或略微受限

盂肱关节散在滑膜炎，关节囊前上方最明显

滑膜肥大、血管增生、炎细胞浸润罕见，关节囊滑膜层正常

二期

3-9月

主动、被动活动伴有慢性疼痛

前屈、外展、内旋、外旋活动明显受限

肩关节活动范围同清醒下活动范围基本一致

散在的、滑膜炎性蒂样增生（插入关节镜时可感到后方关节囊紧张，有弹力或致密感）

滑膜肥大、血管增生，血管外周和滑膜下层出现瘢痕，关节囊滑膜层纤维增生并有瘢痕形成

三期

9-15个月

除关节活动终点外，活动过程中伴有轻微疼痛

活动明显受限伴有僵硬感

肩关节活动范围同清醒下活动范围一致

未发现血管增生，可以发现残留的纤维化滑膜。插入关节镜时可感到关节囊增厚，关节腔容积变小

滑膜炎消失，无明显肥大或血管增生。关节囊滑膜层致密瘢痕形成。

四期

15-24月

轻微疼痛

活动范围逐步改善

无可参考数据

• 诊断

1. 可以通过病史和体格检查来诊断，MRI检查也可以诊断。

2. 由于该病为自限性疾病，因此只有排除其他致痛和活动受限的病因后才能做出原发性粘连性肩关节囊炎的诊断。

3. 一期和二期的病人通常主诉夜间痛和静息痛，触诊前后关节间隙也存在疼痛。

4. 对肩关节进行全面的主动和被动活动范围检查不仅对确定分期，而且对确定随后的疗效都是十分必要的。

• 对于一期或二期病人，由于处于炎性阶段，关节腔内注射皮质醇药物效果良好。而三期或四期病人通常病变已非炎性反应，无关节腔内注射皮质醇药物的指征。

•  闭合推拿：在臂丛或全麻后进行。建议推拿时把上臂作为一个单独整体，助手将双手放于肱骨近端，医生一只手固定肩胛骨，另一只手抓住肱骨远端。这种方法能够有效减小杠杆力，减少推拿过程中发生骨折的风险。第一步：在冠状面将内收的肩关节外展、外旋。第二步：肩关节外展位置下外旋、然后内旋。随后肩关节屈曲回到内收、内旋位。使用最小力量操作，听到和触到组织撕开松解证明推拿有效。

• 关节镜术前进行推拿会极大增加液性渗出物进入周围软组织的风险。推拿也会因关节囊破损导致关节内出血，使镜下图像难以看清，同时外力推拿也存在造成软骨和软组织损伤的风险。

• 由于关节囊挛缩导致关节腔容积降低，使得插入关节镜更加困难，可能造成软骨损伤。对此，可以通过使后方入路略高于正常入路并在肱骨头上方插入关节镜来避免，同时在插入关节镜前向关节腔内注射液体使关节囊膨胀，能使关节镜更容易穿过增厚的纤维化的关节囊。

• 对一期和二期粘连性肩关节囊炎要进行彻底的滑膜切除术。可以使用关节镜进行关节囊松解术。

• 术后治疗的目标是维持肩关节术中达到的活动范围以及减轻疼痛和炎症。