早期胃癌内镜ESD微创治疗

胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，据国家癌症中心报告，2015年我国新发胃癌 67.91万例，死亡49.80万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位。进展期胃癌患者根治切除率低，生活质量差，其5年肿瘤相关生存率不足30%，而早期胃癌患者预后较好，5年生存率可达90%以上。

内镜下切除术（Endoscopic resection）已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括：内镜黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。

早期胃癌（Early gastric cancer）：仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。

目前建议的早期胃癌内镜下切除的适应证为：

１．绝对适应证：（１）无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；（２）病灶大小≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（（cT1a）；（３）胃黏膜高级别上皮内瘤变（high-grade gastric intraepithelial neoplasia, HGIN)。

２．扩大适应证：病灶大小≤２ ｃｍ、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）；

可尝试内镜下诊断性切除：（１）伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者；（２）病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者；（３）适应证以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者。

胃低级别上皮内瘤变(low-grade gastric intraepithelial neoplasia, LGIN)的发病率0.45%～1.1%，癌变率0.45%％～14.3%，每年约0.6%的患者进展为胃癌。

ESD操作技术：

ESD是在EMR 基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。其具体操作步骤：

（1）环周标记：通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距离病变边界3-5ｍｍ 处，使用电刀或APC等进行电凝标记，两个标记点间隔约2ｍｍ；

（2）黏膜下注射：按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举；

（3）环形切开：病变充分抬举后，使用电刀沿标记点外约3ｍｍ 处，环周切开病变黏膜。 一般由远端开始切开，过程中一旦出现出血，冲洗以明确出血点，后使用电刀或电凝钳止血；（4）黏膜下剥离：使用电刀于病变下方行黏膜下剥离，直至完全剥离病变。 过程中，间断进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。 此外，在剥离过程中，采用钛夹联合丝线等牵引技巧，可有助于改善黏膜下剥离视野，降低 ESD操作难度，提高手术效率；

（5）创面处理：使用电凝钳或APC等对创面，尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。

并发症及处理：

1出血：早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血，建议首选内镜下止血治疗。

出血是早期胃癌内镜下切除的主要的并发症之一，可分为术中急性出血和迟发性出血，其整体发生率为0.5%～13.8%。 绝大多数出血可内镜下成功止血，极少数患者需要急诊外科手术。一旦出现迟发性出血，应尽快行急诊内镜止血处理。 如内镜下止血困难或失败，需及时转向外科行手术或介入栓塞治疗。

穿孔：早期胃癌内镜下切除并发穿孔，内镜下多可成功处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。

2 穿孔 发生率为 0.5%～4.1%。 病灶超过20ｍｍ、病变位于胃腔上1/3 和术中过度电凝止血是发生穿孔的危险因素，术中穿孔首先推荐内镜下处置，多可成功封闭。 常用方法有：金属夹夹闭、猪源纤维蛋白胶封堵、荷包缝合、“网膜补丁”封闭及OTSC 吻合夹系统等。

术后管理与随访：

1 术后应根据术中情况如创面大小等，从禁食水逐渐过渡饮食，直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征，监测血、便常规等，必要时行腹部影像学检查。

2 质子泵抑制剂的应用：术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制剂。因早期胃癌内镜下切除后的人工溃疡具有一定的迟发性出血的风险，术后应当常规预防性应用抑酸药物。目前国内大多推荐持续应用标准剂量PPIs 4～8周。 影响胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素有：糖尿病、凝血功能异常、切除组织的大小、术中过度电凝止血等。 对于伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂.

3 早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预防性使用抗生素。但是当患者存在下列情况时，可考虑酌情使用抗生素：切除范围大、操作时间长、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良的患者等。 具体用药参照卫生部抗菌药物使用原则。

4 治愈性切除的监测与随访：治愈性切除和相对治愈性切除患者，建议分别于术后第 3、6、12个月进行内镜随访，此后每年复查一次胃镜，并进行肿瘤标记物和CT等相关影像学检查。

5 非治愈性切除的治疗策略：非治愈性切除，由于大多情况下存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议追加外科手术治疗。

6 复发及处理：对于随访过程中出现复发的患者，由于其淋巴结转移率与单癌灶无明显差异，

可经内镜评估后，再次行 ESD或外科手术治疗。 而对于原位复发的患者，原切除创面瘢痕形成，粘连明显，黏膜下注射效果多不理想，再次ESD相对困难，且具有一定的出血和固有肌层损伤风险。 建议由具有丰富ESD 经验的内镜专家再次尝试 ESD 切除，必要时外科治疗。

附个人简介：

付明生，男，硕士研究生

复旦大学附属上海市第五人民医院，消化内科，副主任医师。

上海市医学会消化内镜专科分会第九届委员会青年委员会委员

上海市医学会消化系病专科分会第十一届委员会肿瘤学组委员

上海市医学会消化内镜专科分会第八届委员会ESD学组委员

擅长消化内镜诊断与治疗，如超声内镜检查，ERCP，EMR，ESD等

内镜特需门诊：周二上午