幽门螺杆菌感染治疗中的问题及其处理策略

胡伏莲 北京大学第一医院 100034

幽门螺杆菌根除失败原因分析及防治策略

（一）避免幽门螺杆菌耐药菌株的产生

H. pylori 耐药菌株的产生是 H. pylori 根除失败的重要原因，因此在初次治疗时应争取成功地根治 H. pylori，尽量避免 H. pylori 耐药菌菌株的产生。为了减少 H. pylori 继发耐药性，可考虑采取以下措施：江西省人民医院普通外科廖传文

1．严格掌握 H. pylori 根除治疗的适应症 哪些人需要治疗应根据 2008 年关于 H. pylori 感染处理若干问题共识意见的要求来进行处理[9]。

2．治疗规范化 关于治方案及疗程，应尽量按照我国 H. pylori 感染处理共识意见中推荐的方案及疗程进行[9]，当然也要结合每一个病人的具体情进行个体化处理。

3．联合用药，避免使用单一抗生素治疗。任何单一抗生素都很难达到根除效果，而且容易使 H. pylori 产生耐药性。抗生素与铋制剂或 PPI 联合应用不仅能减少 H. pylori 耐药菌株的产生，而且还能增加抗生素的活性以及增大抗生素在胃内的药物浓度，尤其对受胃酸影响的药如阿莫西林和克拉霉素等与 PPI 联用比与铋剂联用更有效。

4．如有条件在治疗前做药物敏感试验，这不仅能指导对抗生素的选择，而且能减少 H.pylori 耐药菌株的产生。

（二）寻找根治幽门螺杆菌的新药和新方法

1．铋制剂在 H. pylori 耐药株中的作用 我们对耐药 H. pylori 菌株的体外 MIC 研究结果表明[10] ：对甲硝唑或克拉霉素耐药的 H. pylori 菌株，当加上铋剂之后，其 MIC 浓度明显降低, H. pylori 从耐药变成敏感，其研究结果不仅证实了铋制剂对抗生素敏感的 H. pylori 菌株有杀菌作用,而且对甲硝唑和克拉霉素耐药的 H. pylori 菌株也有杀菌作用，同时也揭示了 PPI 三联加上铋制剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后的补救治疗的理论依据。

由于铋剂颗粒能在 H. pylori 细胞壁周围聚集并形成较高浓度，所以铋剂对降低 H. pylori 负荷量有效，因而在 H. pylori 治疗失败时 PPI 三联+铋剂的四联疗法可以作为首选的补救治方案，也可以作为一线治疗方案[11]。

2．序贯疗法[12] 序贯疗法又叫 10d 疗法，前 5d 为 PPI+阿莫西林：后 5d 为 PPI+克拉霉素+甲硝性/替硝唑，均为 2 次/d，国外已有不少这方面研究报道

关于序贯疗法和复合疗法国内还没有前瞻性的大样本多中心的临床研究，尚缺少这方面经验，有待今后作进一步符合循证医学的多中心临床研究来论证。目前尚不推荐，在试用时特别要注意药物副作用。

3．个体化治疗

（1）对有 H. pylori 表型耐药者可再次使用相同抗生素治疗，但应适当拖长抗生素治疗时间，其疗程可以 10 天或 14 天。表型耐药是二联疗法（PPI+阿莫西林）的特征性表现，但也可见于其它疗法。

（2）为了提高 H. pylori 根除率，减少 H. pylori 继发耐药，四联疗法也可以作为首次治疗，有研究表明：四联疗法的 H. pylori 根除率明里高于 PPI 三联方法。

（3）当对常用抗生素（甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林）耐药时可以斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮及喹诺酮类（如左氧沙星或莫西沙星）等，但必须注意药物副作用。最近报道一项含左氧沙星的三联疗法与标准三联对照的多中心临床研究显示 Hp 根除率前者稍高于后者，但没有统计学差异[13]

（4）对于连续治疗失败者宜间隔 2-3 个月之后再行 H. pylori 根除治疗，因反复治疗后会使 H. pylori 发生球形变而对抗生素失去敏感性。

（5）为增强病人的依从性，医生应对患者详细交代用药方法（三）治疗规范化，提高临床医生对幽门螺杆菌诊治水平

如前所述，在 H. pylori 感染处理中存在某些临床问题，如何正确认识和处理这些问题对临床医生很重要，要强调对 H. pylori 感染治疗规范化，尤其是要提高社区医生对 H. pylori 的诊治水平。

四，胃黏膜保护剂以及中医中药在幽门螺杆菌感染治疗中的作用抗生素是治疗 H. pylori 感染的主要药物，而目前 H. pylori 对抗生素的耐药性成为了

H. pylori 感染治疗失败的主要原因。除抗生素之外，是否还存在抗生素以外的药物可以治疗 H. pylori 感染呢？众所周知，铋制剂不是抗生素，是一种黏膜保护剂，但却有杀火 H. pylori 的作用，更重要是铋剂能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性。体外杀菌实验证实，铋剂可明显提高 H. pylori 耐药菌珠对甲硝唑和克拉霉素抗菌活性[10] ，为了提高首次治疗的 H. pylori 根除率，防止继发耐药，所以现在也推荐含铋的四联疗法作为 H. pylori 根除一线治疗方案，有研究表明四联疗法根除率明显高于三联疗法[11]。新近有关于某些抗溃疡药物或胃黏膜保护剂可以提高 H. pylori 根除率的研究报道，其治疗机制可能与此类药物有抑制 H. pylori 尿素酶活性或影响 H. pylori 的黏附附机制有关[14]。有些胃黏膜保护剂虽然不能杀死 H. pylori 一但却能影响 H. pylori 在胃黏膜上的黏附和定植。1994 年日本学者首次发现一种叫依卡倍特钠的胃黏膜保护剂可以清除在日本猴胃黏膜内的定植的 H. pylori，随后大量的临床研究证实在人类依卡倍特钠也可根除 H. pylori 并可提高二联和三联抗 H. pylori 治疗的 H. pylori 根除率。对抗 H. pylori 的黏附机制和保护胃黏膜可能是治疗 H. pylori 感染的新思路，但今天的新思路也许成为明天治疗 H. pylori 感染的新手段。关于这类药物抑制 Hp 和影响 Hp 黏附定植的机制及其在抗 H. pylori 感染中的作用还有待作更多的深入细致的基础与临床研究，其治疗结果有待更多的符合循证医学要求的多中心临床研究来证实。

关于中医中药对感染的治疗新近有过许多报道[15] ，我们曾经有动物实验证实 Hp 毒素可以引起小鼠胃黏膜损伤，而胃黏膜保护剂（包括中药在内）可以减轻或预防 H. pylori 毒素所致的胃黏膜损伤[16].;最近由中华医学会消化病学分会科研资金资助课题“温胃舒/养胃舒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎和消化性溃疡的全国多中心临床研究”，其研究结果表明[17]：温胃舒或养胃舒联合 PPI 标准三联其 H. pylori 的根除率高于单用 PPI 标准三联，虽无统计学差异，但前者却能明显提高胃溃疡愈合率及症状缓解率。最近在全国进行的一项含中药的荆花胃康四联与含铋的标准四联对 H. pylori 的疗效大致相仿，提示中药在 H. pylori 根除中起重要作用。所以中医中药和胃黏膜保护剂以及中西医结合治疗 H. pylori 感染也可能成为 H. pylori 感染治疗失败的新方法或补救治疗的方法之一。还有研究证实某些微生态赋制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭 H. pylori 的作用[18] 。这些都是 H. pylori 根除治疗的新思路 ，但这些新思路有待更多符合循证医学要求的全国多中心临床研究来证实。今天的新思路也许成为明天治疗 H. pylori 感染的新手段。