螺旋水刀在复杂肝脏切除手术中的应用研究

减少出血和提高手术精确性是肝脏外科特别是复杂肝脏切除手术的关键，术后康复与手术过程是否顺利也密切相关。螺旋水刀技术于1990年开始用于临床，在肝脏分离和减少术中出血方面显示了较大优势。我们自2005年开始应用螺旋水刀开展各种手术，截至2009年共完成47例复杂肝脏切除手术，取得满意效果。

 北京大学人民医院肝胆外科王东

资料与方法

1．一般资料：在我院接受复杂肝脏切除手术的47例患者，其中男30例，女17例。年龄范围9~74岁，平均年龄(53.7±13.9)岁。本组47例患者中肝脏恶性肿瘤37例，占全部病例的78.7%，包括肝细胞癌31例，胆管细胞癌3例，肝母细胞瘤1例和神经内分泌癌2例，其余10例患者为肝脏巨大海绵状血管瘤，占21.3%。

病灶分别位于肝尾状叶、肝右后叶、肝中叶或占据肝右三叶(图1-5)。原发性肝癌 (包括肝细胞癌和胆管细胞癌) 患者中91.2% (31/34) 合并不同程度的肝硬化，术前肝功能Child-Pugh分级A级28例，B级6级。

 

 

图1  肝右后叶原发性肝癌；            图2  肝尾状叶原发性肝癌

 

 

图3  肝中叶原发性肝癌；                      图4  肝右叶原发性肝癌

 

图5  肝右叶巨大血管瘤

 

2．手术方法：

全身麻醉后，取右肋缘反“L”型切口或上腹正中“人”字形切口，充分暴露手术视野，进腹后首先辨认肝脏病变位置和大小与术前检查是否相符，然后对肝脏周围韧带进行离断，解剖肝十二指肠韧带，分离出肝动脉、门静脉及胆管；当肿瘤体积过大而难以将肝脏翻转时切不可强行搬动肝脏以免造成肿瘤破裂，可在原位先行病灶切除，待病灶与剩余肝脏完全分离后再离断其周围的韧带，这样操作既可减少术中出血量，又能避免不必要的过多挤压病灶而造成术中肿瘤细胞播散可能。

确定肝脏病变的预切割线后，先用高频电刀切开肝表面被膜，然后以螺旋水刀 (德国ERBE公司) 的喷头沿肝脏预切割线分离肝实质。根据有无肝硬化及肝硬化程度，将螺旋水刀水压设置在合适范围，通常分离正常肝脏的水压为30~35 bar，而分离硬化肝脏的水压为35~50 bar。手术切缘一般距恶性肿瘤1~2cm处，良性肿瘤为0.5cm。操作螺旋水刀时注意水刀喷头须与肝脏表面垂直并距肝脏组织表面1~2mm左右，在预切割线上来回移动水刀喷头，依靠高压水流将肝组织击碎，由助手用吸引器将破碎的肝组织和液体吸走，对于1mm以下的血管可以电凝止血，1mm以上的血管及胆管须用钛夹夹闭后切断，或用血管钳分别钳夹切断后用1号线结扎或缝扎；当遇到较大的门静脉分支、肝动脉或肝静脉主干时，应调低螺旋水刀的水压，使刀头移动方向与血管平行并沿血管表面进行分离，仔细将血管周围的肝实质游离，较小的血管分支可在切断后用5-0血管滑线缝合开口，这样就既可避免破坏重要血管的完整性，又能保证剩余肝脏的血液供应和回流。

重复上述操作，直至将肝脏病灶完整切除，肝脏断面用高频电刀或氩气刀凝固，然后喷洒医用生物蛋白胶，创面附近留置引流管并引出体外。

 

3．观察指标和统计学方法

记录每个患者的手术时间、术中出血量、术后肝功能变化、术后住院时间和术后并发症等，采用配对t检验对结果进行统计学分析，数据均以  ± s表示。

 

 

结  果

本组47例患者均采用螺旋水刀技术进行肝脏切除术，手术方式包括肝尾状叶切除6例，肝脏VI+VII段切除19例，肝脏IV+V+VIII段切除9例，肝VIII段切除5例，肝右三叶切除8例。手术过程顺利，螺旋水刀在术中使用生理盐水的量在500~900ml之间，手术平均时间 (240±85) min，术中平均出血量 (950±650) ml，术中输血量在400ml以上者为13例 (占27.7%)。

所有47例患者的诊断结果经术后病理证实，其中肝脏巨大海绵状血管瘤10例，高分化肝细胞癌8例，中分化肝细胞癌20例，低分化肝细胞癌3例，胆管细胞癌3例，恶性肝母细胞瘤1例，神经内分泌癌2例；单个肿瘤者41例，两个肿瘤以上者6例；单个肿瘤的直径均 >7cm，最大者直径 >30cm。

全组47例患者中仅有8例患者出血超过1500ml，总体出血量较少，术前与术后肝功能变化情况如表1所示，除天冬氨酸氨基转氨酶 (AST) 水平在术后早期较术前显著增高外 (p<0.05)，其余指标包括白蛋白 (ALB)、总胆红素 (TBiL) 和直接胆红素 (DBiL) 水平基本与术前相近，AST水平也在术后第7天基本恢复正常。

表1. 复杂肝脏切除手术前后肝功能的变化情况 (  ± s )

手术时间

AST(U/L)

ALB(g/dL)

TBil(mol/L)

DBiL(mmol/L)

术前

37.3±31.8

43±5

15±7

5±3

术后

 

 

 

 

第1天

374.7±248.9a

33±4

24±12

10±5

第3天

143.4±69.6b

34±5

26±13

11±7

第5天

45.2±29.4

35±4

18±10

8±5

第7天

42.7±24.6

35±7

23±18

10±8

注：a 与术前相比差异有显著性 ( t=9.72，p<0.01)；

b 与术前相比差异有显著性 ( t=9.50，p<0.01)

采用螺旋水刀分离后的肝脏断面清晰，血管和胆管处理确切 (图6-7)，术后多数患者恢复顺利，平均住院时间 (12.5±4.7) d，少数患者出现一过性的术后并发症，包括腹腔积液5例 (10.6%)，胸腔积液4例 (8.5%)，肺不张2例 (4.3%)，肺部感染4例 (8.5%)，伤口感染3例 (6.4%)。全组患者无一出现术后胆漏、腹腔出血、肝功能衰竭等严重手术并发症，无手术相关死亡发生。

 

图6  肝中叶切除后肝断面；                          图7  肝V+VIII段切除后肝断面

讨  论

患者适应症的合理选择、术中麻醉和手术技术的改进、以及术后监护水平的提高都有利于提高复杂肝脏切除手术的成功率，特别是在近年来，伴随着影像学三维重建和精准肝切除技术的应用，显著提高了较大体积和/或特殊位置的肝脏肿瘤切除率，明显减少术中出血量。目前有不少器械是专门为减少术中出血而设计的，包括超吸刀 (CUSA)、微波刀、射频刀、氩气刀等。水刀是利用喷射一定压力的水流来进行组织分离的器械，目前已用在各种手术操作中得到应用，包括部分肾切除、全直肠系膜切除、甲状旁腺及骨肿瘤手术等，近几年在肝胆外科领域也得到很大进展。目前我们应用的是德国ERBE公司的螺旋水刀，其通过高压导管达到喷头形成细小的高压水束，可高度凝聚而不产生水雾，操作相对简单，与超吸刀不同的是[1]，螺旋水刀不直接与组织接触，而是通过喷出的高压水束作用在预分离的组织上，其中较软的肝实质被迅速分离，较结实的管道结构如血管、胆管等可被最大限度地保护，通常情况下无需阻断肝门，这样在减少肝脏断面出血的同时可显著降低发生肝脏缺血性损伤的机会，另外清晰显露肝脏断面的管道结构便于准确处理，进一步降低术后出血和胆漏等发生率[2-4]。

我国乙肝相关性肝病发生率较高，肝癌患者多合并有不同程度的肝硬化，本组34例原发性肝癌患者中有91.2% (31/34) 合并肝硬化。肝硬化的存在导致肝组织中纤维条索与血管、胆管等混在一起使肝组织分离困难，不规则性肝切除经常会导致肝脏断面止血困难，术后二次出血危险增加；同时肝硬化患者又无法耐受过多的肝组织切除，特别是肿瘤较大者通常不能接受规则性肝叶或肝段切除，如果按照传统指捏法、刀柄分离或钳夹法容易破坏肝内管道结构甚至撕裂大血管引起致命性出血，阻断肝门时间过长又有可能造成严重肝功能损害，甚至肝功能衰竭。因此，配合术前三维影像学资料的准确重建和术中各种特殊肝脏分离技术的精准性肝切除概念越来越得到大家的重视，我们认为精准性肝切除对于复杂肝脏手术来讲尤为关键，因为后者需要既保证将体积较大的肿瘤完整切除，又要避开重要血管和多保留正常肝组织。

本组患者的病灶分别位于肝尾状叶、肝右后叶、肝右前叶或占据肝右三叶，单个肿瘤直径均 >7cm，最大者直径 >30cm，其中合并肝硬化者超过2/3。既往研究提示术中失血对术后并发症有重要影响[5]。我们的研究也证实，通过应用螺旋水刀技术，既可将以往某些认为无法切除的肿瘤顺利切除，提高了手术成功率，同时又缩短了手术时间，在不完全阻断肝门血管的情况下将肝脏病灶切除，术中出血较少，对肝脏断面处的管道结构也能够在清晰的视野条件下予以处理，保护了重要血管和尽可能多的肝组织，术后二次出血和胆漏等并发症的发生大大降低，患者肝功能受损不严重，ALT和AST均在术后一周左右恢复接近正常，47例患者术后早期无一例出现严重手术并发症和死亡。

我们在操作螺旋水刀过程中体会到：螺旋水刀压力的设定要根据肝脏实质性状来决定，特别是在肝硬化严重的患者，如果压力较小则无法将硬化组织分开，而压力较大则容易将血管、胆管等一并打断，一般肝硬化患者术中的出血量要较无肝硬化者增多；螺旋水刀技术虽然容易掌握，但也要多加实践，助手配合也很重要，螺旋水刀头中虽自带吸引装置，但需助手手持另外的吸引器及时将破碎肝组织和液体吸走，保证术野清楚，便于术者处理肝脏断面的管道结构；此外，注意螺旋水刀不应与肝组织直接接触，依靠高压水流进行分离，移动方向与肝脏断面垂直以避免横向割断血管或胆管；螺旋水刀能够在不完全阻断肝门的情况下，用于一些特殊部位如肝门部、紧贴下腔静脉的肝右后叶和尾状叶的的精细解剖，有利于术后肝功能的恢复[6,7]。

综上所述，螺旋水刀作为一种新型的手术器械，与术前精准影像学诊断技术相配合，有助于在复杂肝脏手术中实现精准性肝切除，增加肝脏肿瘤的切除率，减少手术出血量，最大限度地保留了残肝功能，同时在分离肝脏肝时一般无需阻断肝脏血管，减少肝脏缺血性损伤，降低术后肝功能衰竭发生率，值得在复杂肝脏手术中推广和应用。

 

参考文献

 

[1] Penchev RD, Kjossev KT, Loasnoff JE, et al. Application of a new water-jet apparatus in open hepatobiliary surgery: hepatic resector, cholecystectomy, common bile duct lavage. Int Surg, 1997, 82: 182-186.

[2] Rau HG, Duessel AP, Wurzbacher S. The use of water-jet dissection in open and laparoscopic liver resection. HPB (Oxford), 2008, 10: 275-280.

[3] Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms - a meta-analysis. Surgery, 2007, 141: 203-211.

[4] Vollmer CM, Dixon E, Sahajpal A, et al. Water-jet dissection for parenchymal division during hepatectomy. HPB (Oxford), 2006, 8: 377-385.

[5] Wei AC, Tung-Ping Poon R, Fan ST, et al. Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 2003, 90: 33-41.

[6] Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, et al. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. Ann Surg, 2005, 242: 814-822.

[7] 温浩，张金辉，曹峻。螺旋水刀和超声刀在肝叶切除术中的应用。肝胆外科杂志 2005, 13: 410-411.