皮肤外科麻醉和疼痛治疗

        越来越多的皮肤外科手术患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。皮肤外科的麻醉与其他外科手术麻醉大致相同，但也有以下特点。

第七章 皮肤外科麻醉和疼痛治疗
麻醉的特点
麻醉术前的评估和准备武汉市第三医院皮肤科彭才智
麻醉方法的选择
麻醉的术中监测
麻醉的术后管理
麻醉药品的管理
带状疱疹后遗神经痛治疗
皮肤病疼痛治疗
 
第一节 麻醉的特点
 
随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。皮肤外科的麻醉与其他外科手术麻醉大致相同，但也有以下特点。
一、皮肤外科体表美容手术的患者多数是年轻女性，术前患者精神比较紧张，心理往往焦虑不安，部分患者对外界刺激反应敏感，易产生应激反应。手术前应作好解释工作要选择适当的麻醉前用药，手术中尽可能减少疼痛。
二、由于手术患者的年龄和部位比较广泛，手术时应配备有广泛的麻醉学知识和临床经验丰富的麻醉医师。
三、由于皮肤外科手术多数是体表手术，局部麻醉使用较多，应熟练掌握局部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
四、基础麻醉、分离麻醉、强化麻醉及静脉麻醉等，是小儿手术应用最多的方法，根据小儿生理特点，应掌握好麻醉用药量。
 
第二节 麻醉术前的评估和准备
 
一、掌握患者目前的全身状况
麻醉医生通过术前访视和复习病史了解患者的全身状况。是否胜任较重体力劳动，有无长期服药史和过敏史，既往手术史等。有无贫血和肥胖情况进行大致评估。通常近期体重有所增长者，对麻醉药的较好。成人术前血红蛋白应在80g/l以上，否则易发生术中不适、循环状态不稳定以及休克等，择期手术应在贫血纠正后进行。
二、了解患者目前重要脏器功能状况
皮肤外科手术的患者多数是身体健康的群体。为了麻醉和手术的安全，应对患者各系统脏器功能有一个较客观、准确的评估。心血管系统功能状态与麻醉关系密切，麻醉前应对患者的心功能有一个初步的了解。目前临床常用的心功能分级仍沿用美国纽约心脏病协会（NYHA）的标准。
一级：患有心脏疾病。无活动受限，日常活动不致引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
二级：患有心脏疾病。活动轻度受限，休息时无不适感，日常活动可引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
三级：患有心脏疾病。活动明显受限，休息时无不适感，日常活动可引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
四级：患有心脏疾病。休息时即出现心功能不全或心绞痛症状，任何活动均可引起不适感或症状加重。
心功能一级、二级的患者，麻醉耐受性较好，三级的患者的麻醉危险性明显增加，心功能四级的患者已不能耐受任何麻醉。
许多年轻的女性患者由于平时节食和服用减肥药物，导致长期体质虚弱和低血压状态。平时易出现活动后心慌、气短、甚至出现贫血和不明原因晕厥。这类患者多数无心血管系统器质性疾病，但对麻醉的耐受性较差。一些术前无任何症状的先天性心脏病病人，依靠听诊和超声心动图检查可以帮助了解他们目前的心脏结构和功能改变，如已经存在肺动脉高压、心肌肥厚或瓣膜返流等情况，则应在术前和患者交代清楚可能出现的情况。对于年龄较大的求美患者，术前应检查是否存在有关高血压和心肌缺血性疾病等问题。无论是否有高血压病史，如术前因紧张焦虑导致血压增高并达到高血压病诊断标准并持续不降者，麻醉医生均应高度注意；术前有心肌缺血病史或术前心电图诊断有心肌缺血的病人，提示冠状动脉供血障碍，并了解诱发心肌缺血发作的原因。应了解高血压和心肌缺血患者平时用药种类及剂量，以便对病情和麻醉耐受性有更准确的了解。呼吸系统疾病、内分泌异常和肝脏疾病也会对麻醉有不同程度的影响。
三、了解患者目前精神和心理状况
对皮肤外科手术的患者应强调个性化服务和人文关怀。对患者的心理关怀是外科和麻醉医生在对待其他病人方法上有所不同。许多患者术前对手术有思想顾虑，对术中和术后可能的疼痛、手术效果是否满意等存在明显的心理压力。通过麻醉医生的访视和一对一的交流使患者亲身感受到手术中有麻醉医生的持续关怀，术中疼痛是可以完全消除的。并向患者讲一些有利于克服焦虑的暗示性语言。对于过度焦虑的患者，术前当晚可服用抗焦虑药或镇静药。
根据患者的资料，对患者病情进行评估。目前仍沿用美国麻醉协会（ASA）1963年修订的病情评估标准。
一级：正常健康。
二级：有轻度系统性疾病。
三级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力。
四级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命危险。
五级：不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人。
四、麻醉术前准备
1、    由于患者在麻醉时或手术中，都易造成胃内容物逆流，有导致吸入性肺炎的危险。因此对于较大的手术无论局麻还是全麻都应掌握禁食水时间。手术前一天要求患者术前6~8h禁食水，夏天和小儿禁食水时间可缩短。
2、    术前用药主要目的是消除紧张和不安情绪，增强麻药效果，减少和避免麻醉药的毒性反应、减轻疼痛、降低代谢、抑制植物神经应激性，抑制呼吸道的分泌，减少并发症。常用药包括镇静催眠药、麻醉性镇静药、神经安定药、抗胆碱药和抗组胺药，在手术前30min给予肌注。局部麻醉可肌肉注射苯巴比妥钠100mg（或氟哌啶5mg）。                    也可加吗啡8~10mg（或杜冷丁50~100mg）。吸入和静脉麻醉可肌肉注射杜冷丁50mg，异丙嗪25mg（或苯巴比妥钠100mg），阿托品0.5mg（或东莨菪碱0.3mg）。基础麻醉和分离麻醉可肌注阿托品按体重0.02mg/kg（或东莨菪碱0.015mg）和强化麻醉药。焦虑患者应在手术前一天服用抗焦虑药和镇静药。手术前30min给予术前用药。对于有心血管疾病的中老年患者应在术前适当加用心血管药物，对于缺乏配合的患儿术前应进行基础麻醉。
3、 与手术医师沟通在麻醉时有无特殊要求。
4、 检查麻醉使用的药品和设备。
5、 制定麻醉方案。
 
第三节 麻醉方法的选择
 
一、局部麻醉
局部麻醉是应用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导的一种麻醉方法。局麻包括表面麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉、局部静脉麻醉及骨髓内麻醉等。局部麻醉是皮肤美容外科最常用的麻醉方法，简便易行，安全性大，并发症小，对受术者生理机能影响小。为了安全和恰当地应用局部麻醉，必须熟悉人体的周围神经解剖生理和局麻药的临床药理以及局麻操作的基本原则，当大量应用局部麻醉药时，应准备2.5%硫喷妥钠溶液一备中毒时应用。
1、局部麻醉药的药理
目前常用的局麻药分为两类。具有酯链结构的称为酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；具有酰胺链的称为酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因等。两类局麻药除了在起效时间和时效有明显不同外，在药代动力学和导致变态反应等特性方面也有不同。临床上根据时效长短将局麻药分为短效局麻药如普鲁卡因、中效局麻药如利多卡因、长效局麻药如丁卡因等。用局麻药作神经阻滞时，需根据神经的粗细给予不同的浓度，一般神经纤维愈粗，所需麻药浓度愈高。局麻药除可卡因外均有使血管扩张的作用。当血管收缩时为使局麻药吸收缓慢，从而延长麻醉作用时间和减少局麻药中毒的机会，可在局麻药中加入肾上腺素。对肾上腺素敏感者，容易产生心悸、脉快、血压生高等，特别是甲状腺机能亢进者，有引起极度兴奋的危险，应该禁用。如果肾上腺素用量较大，机体吸收后的反应也类似局麻药的中毒反应。巴比妥类药物对局麻药有一定拮抗作用，因此手术前应用巴比妥类药物可能增加机体对局麻药的耐量，以减轻或避免中毒反应。所有局麻药均能使心肌不应期延长，降低心肌的应激性，但超量时反使心肌应激性增高，而产生期前收缩或心室颤动等并发症。
2、局部麻醉操作的方法和原则
表面麻醉：
1）眼部表面麻醉：将0.5%丁卡因1~2滴滴入结膜内，每隔1~2分钟重复一次。共2~3次，即可得到满意的麻醉效果。重睑、上睑下垂等美容手术常用丁卡因作表面麻醉剂，只滴一滴。
2）鼻腔表面麻醉：用喷雾器将局麻药喷入鼻腔内或用浸有局麻药的薄棉条，紧帖需麻醉部位3~5分钟，效果较为可靠。
3）咽喉部及气管内表面麻醉：当受术者深吸气时将局麻药喷入喉头，连续3次，每次间隔3~5分钟然后借喉镜将局麻药喷入或滴入气管内。
4）尿道表面麻醉：将局麻药注入男性受术者的尿道，于龟头后方用龟头夹子夹住阴茎3~5分钟。对女性受术患者可用细棉棒浸药后塞入尿道内数分钟。
局部浸润麻醉：是将局麻药注射于手术部位的组织内，直接阻滞支配神经末梢的一种方法。是皮肤美容外科常用的麻醉方法。
    操作方法：
并发症及防治：
1）毒性反应：由于局麻药血中浓度升高引起。初期症状表现为兴奋、痉挛、恶心、呕吐、血压升高、脉搏增快。末期症状为意识消失、呼吸停止、血压下降。治疗主要为使用抗痉挛药物如硫喷妥钠、安定。预防主要应避免局麻药注入到血管内。
2）过敏反应：原因为局麻药物过敏所致。表现休克症状为低血压、脉频、呼吸加快、意识障碍、恶心、呕吐、支气管哮喘。主要抗休克治疗使用类固醇激素、肾上腺素、生压药、氨茶碱等。
3）精神反应：精神紧张引起神经反射所致。主要表现出冷汗、面色苍白、血压下降、缓脉、失神等。治疗主要为吸氧、输液给予镇静药。
4）肾上腺素毒性反应：肾上腺素浓度过高过量可导致心悸、脉频、血压升高、呼吸加快、出汗、不安等。治疗可吸氧、镇静药及β-受体阻断剂。
肿胀麻醉：
 
神经阻滞麻醉：是将麻醉剂注射于神经干或神经丛的周围，使神经传导受阻，使此神经分布区麻醉的一种方法。此法麻药用量少，麻醉区域广，麻醉时间较长，这种麻醉一方面可以减轻疼痛，另一方面不会导致局部变形。最适于头面、颈部、上肢等部位的皮肤美容整形手术。
在面部可通过多个孔直接接近神经主干进行阻滞麻醉。眶下神经位于眶下孔，支配面颊大部分和鼻部。颏神经位于颏孔，支配下唇和下颌的感觉。麻醉前额可通过阻滞麻醉眶上神经孔（位于通过眼球连线的中间垂直线上）。麻醉时应避免直接注射入神经导致神经永久损伤。
通过皮肤或口腔可以阻滞麻醉眶下神经和颏神经。经皮肤阻滞麻醉眶下神经时，针先斜行至眶下孔，然后直接进入以鼻翼远端作标记的中下方，穿过脂肪进至筋膜表面。为保证没进入血管，在注射麻药前回抽一下。有时上唇和口腔粘摸很快产生麻木感，这表示已接近神经干。因为面部神经较复杂，阻滞麻醉眶下神经同时，一般要加入少量的局麻药。局麻药中加入肾上腺素可止血，患者更易接受。上唇皱纹修复术可选择双侧眶下神经阻滞麻醉。皮肤磨削术或高能量CO2激光手术时局部注射麻醉药引起局部变形，影响手术，一般不主张加用局麻药。颏下神经位于距面中线约2.0 ~2.5cm的颏部经皮进入小心用针从中线进至颏孔，在中线偏侧注射麻醉药。口腔阻滞麻醉效果更满意些，从第一个尖牙，通过下唇沟以侧下方进针，注射局麻药。
局部神经阻滞麻醉常见的并发症及其防治。
1）晕厥：由于受术者精神紧张和恐惧引起。患者开始感觉头晕、眼花、恶心、心悸、无力；严重时可出现一过性意识丧失，面部极口唇苍白，出汗、血压下降、呼吸急促。出现晕厥后，立即停止注射药物，使患者处之头低脚高位，使呼吸道畅通，可给予吸氧，意识丧失者，可闻酒精刺人中穴等促其苏醒。
2）中毒：单位时间内血液中麻醉剂的浓度超过机体的耐受力引起不同程度的毒性反应。有时麻醉药误入血管也易出现中毒反应。轻度表现为兴奋、多言或嗜睡、心率加快、血压生高、呼吸加快加深。中度症状为可有神志模糊或消失，恶心、呕吐、心前区压迫不适感、心率过快、面色苍白或紫绀等。中毒严重者可导致惊厥甚至呼吸、循环衰竭而致死。出现中毒现象时应停止注射麻醉剂，给予吸氧。出现惊厥时应给予2.5%硫喷妥钠静脉缓慢注射，甚至惊厥或躁动停止为止。血压下降，可静脉滴注葡萄糖并加小量升压药。对局麻药量较大的受术者，术前可肌肉注射苯巴比妥钠0.1~0.2g，并要掌握常用局麻药量，如利多卡因第一个小时最大量为400mg，第二个小时可追加200mg。
3）特异质反应过敏反应：特异质反应是指给受术者注入小剂量麻醉剂后，迅速出现严重的类似中毒的反应。过敏反应是指受术者曾使用过某种麻醉剂，而从无不良反应，但再次注射后出现不同程度的中毒症状。此两种情况比较少见，急救处理同中毒反应的处理方法。发生特异质反应和过敏反应的受术者，以后应禁用该种麻醉剂和与其化学结构相似的药物；如对普鲁卡因有反应，也不能应用地卡因，一般改用利多卡因，但在注射前仍做过敏试验。
4）血肿：易发生于上颌结节、圆孔、眶下孔、下颌传导等部位麻醉时。出现血肿后立即压迫止血。
5）感染：一般于麻醉后3~5天可出现体温升高，寒战、局部红肿，深部有跳痛，开口受限等症状。因而进行麻醉时应严格遵守无菌操作规程。
6）暂时性开口困难和面瘫：此并发症多因麻醉剂注射于咀嚼肌和表情肌所致，一般2~3小时随麻醉作用消失后即可恢复。因刺伤下颌神经引起的开口受限，一般于数日内可恢复。由于感染造成的开口困难，需炎症消退后才能恢复并需给予治疗。
 
二、椎管内麻醉
椎管内麻醉是通过穿刺将麻药注入椎管内特定间隙内，使脊髓神经产生不同程度的阶段性阻滞，产生支配区域的麻痹状态。目前临床应用的主要是硬膜外间隙阻滞麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉。硬膜外间隙阻滞麻醉是向硬脊膜外腔注射麻醉药以阻断神经根的一种麻醉方法。这种方法一般是在硬膜外腔留置导管，借导管分次注药，进行连续的硬膜外麻醉。根据穿刺部位，分为高位（胸6以上）、中位（胸6~12）和低位（腰椎）硬膜外阻滞麻醉，经骶裂孔穿刺称为骶管阻滞麻醉。可应用于除头部之外的从颈到下肢的分阶段麻醉，有比较安全和麻醉时间较长等优点，在皮肤外科如颈部瘢痕切除植皮、乳房整形术、腹部整形手术等均可采用。
麻醉前的准备：
1）麻醉前应禁食。手术前一日晚最好灌肠，必要时口服安眠药。
2）麻醉前30分钟给予镇静药和镇痛药。
麻醉方法：
1）进入手术室后应给受术者测量血压、脉搏和呼吸。
2）受术者侧卧，屈曲膝关节，使其紧靠腹部，头部向前使下颌靠近前胸，尽可能使腰部脊柱后突。
3）严格无菌操作，操作时，穿刺针应以椎板为标志向前探进，抵黄韧带时有致密感，此时进针宜缓慢，再慢慢地向前推进即达硬膜外腔，此时应无脑脊液流出。
4）穿刺针抵达硬膜外腔时有以下标志：
（1）针尖过黄韧带时有阻力突然消失感，或者仅有过一致密组织感。
（2）当针尖抵黄韧带时，用2ml或5ml注射器装少量生理盐水，内留一气泡，接上针头后轻推注射器活塞，可感有阻力和气泡受压缩小。一旦针尖过黄韧带后，则无阻力，气泡也不变小。
注意事项：
1）穿刺前应将麻醉机及气管内插管等器械准备妥善，以备用。
2）硬膜外阻滞麻醉技术操作必须谨慎无误，如果穿破硬脊膜有脑脊液流出，一般应放弃这种方法。
3）一旦硬膜外腔出血，首先应停止操作，注意观察，如出血不能自行停止，可用生理盐水并加入少量肾上腺素冲洗硬膜外腔，待出血停止后方可注药。否则应更换穿刺间隙或改用其他麻醉方法。
4）穿刺成功后，先注入3~5ml局麻药作为试验剂量，观察5分钟无蛛网膜下腔阻滞现象时，单次法可将其余药物一次注完，连续法则应根据阻滞范围追加局麻药。连续法应用时具体方法是，留置插入的塑料导管，并牢牢固定于背部以后，酌情经导管给药，使麻醉作用持续不断。
5）受术者平卧后，应反复测定其阻滞范围和血压直至稳定，以后每隔5~15分钟测量血压、脉搏和呼吸各一次。加药时，也应注意血压的变化，收缩压下降至10.6帕时可静脉注射麻黄碱15mg或其他生压药。
6）如果发生全脊髓麻醉应立即抢救。
硬膜外间隙阻滞麻醉并发症及其防治
1）全脊髓麻醉 进行硬膜外间隙穿刺时误将硬膜穿破，将用于硬膜外间隙阻滞的局麻药注入蛛网膜下腔，导致的广泛脊髓神经阻滞称为全脊髓麻醉，简称全脊麻，是硬膜外间隙阻滞麻醉的严重并发症。多在注射局麻药后数分钟内出现病人异常，主要表现为意识模糊、躁动或昏迷、血压骤降、心率减慢、呼吸抑制或停止，如在短时间内未及时发现可致病人心搏骤停。谨慎穿刺和使用试验剂量及密切观察是预防发生全脊麻的有效手段。全脊麻的抢救主要是复苏和维持病人的呼吸和循环，包括快速补液、给予生压药、气管插管进行辅助呼吸或抑制呼吸，同时注意监护重要脏器功能。全脊麻的预后在很大程度上决定于发现是否及时、处理是否正确。
2）硬膜外血肿 硬膜外间隙穿刺导致出血的发生率约为2~5%，但形成对脊髓产生压迫的硬膜外血肿的发生率极低。硬膜外血肿多由穿刺或置管时损伤硬膜外血管丛所致，且多发生于有病理性凝血障碍和正在进行抗凝治疗者。一般在损伤后短时间内即可出现背痛和肌无力，严重者可导致截瘫。如能及时发现，并采取有效的椎管减压措施，多数不会产生永久性截瘫。预防措施包括术前了解患者的出凝血情况，有凝血障碍或正在进行抗凝治疗的病人可选用其他麻醉方法；硬膜外穿刺和置管时应轻柔，当发现穿刺过程中有出血情况时，要密切观察术中病人感受以及术后麻醉恢复情况。
3）硬膜外脓肿 多由穿刺用具或局麻药消毒不彻底、穿刺部位或临近组织有感染病灶以及病原菌血源性播散导致。尽管都导致脊髓压迫，但与硬膜外血肿不同的是，硬膜外脓肿产生脊髓压迫多在麻醉后数日内出现，明显的背痛、神经根痛、肌无力和感觉减退是典型表现的早期表现。严格无菌是预防的关键，及时发现、早期切开和病灶引流是决定预后的主要因素。
4）误将其他药物注入硬膜外间隙 误将其他药物注入硬膜外间隙，严重者可导致神经暂时或永久性损伤。多由于操作技术不过关、工作程序忙乱、以及可是制度不健全等导致。一旦发生，可立即行硬膜外间隙冲洗，局部应用神经保护药物，并密切观察病情变化。加强工作责任心和提高临床技能是杜绝此类问题发生的关键。
三、全身麻醉
将全麻药注入静脉或将麻醉气体及蒸气通过肺通气吸入体内，以上药物作用于中枢神经系统产生的麻醉状态，称为全身麻醉。前者称为静脉全身麻醉，后者称为吸入全身麻醉。临床上最常用的全麻方法是将全麻药与麻醉性镇静药、镇静药和肌松药等配合使用的静脉复合麻醉，以及将以上药物与吸入麻醉药配合使用的静吸复合麻醉。
1、全身麻醉的原则和适应症
基本原则：
1）全身麻醉的方法较多，适应范围较广，应用时可根据病人情况和医疗条件的具体情况，选择合适的方法，不能千篇一律地对所有患者都应用同一种药物和方法。为了提高麻醉质量、减少全麻药副作用，提倡不同麻醉方法和药物的配合作用。
2）全身麻醉下，不但患者的疼痛被较好地控制，同时意识和某些生理反射暂时丧失，脏器功能也同时受到不同程度的影响。无论应用何种全麻方法以及手术的大小，都应按照相同的原则进行术中管理和术后监护。
3）全身麻醉的基本要求是镇痛、镇静、遗忘和肌松，不同的手术和患者各有侧重。
4）全身麻醉术中管理的重点是呼吸道通畅和循环稳定，建立良好的通气道是保障麻醉质量的关键，提倡对全麻患者进行气管内插管。
5）对于全麻患者的术后管理，应从术中持续到术后一定时间，大量报道显示，全麻患者术后出现的并发症和意外，如不能及时发现和处理，也可导致严重后果。
6）全麻药物应由有经验的麻醉专业人员使用。
适应症：
1）患者有局部麻醉药过敏史或伴有严重系统性疾病。
2）不适合局部麻醉的面部、头颈部手术。
3）创伤较大、时间较长的手术。
4）不适合局部麻醉的成人或儿童口腔内手术。
5）受术者是不配合的小儿。
6）患者强烈要求全身麻醉。
2、全身麻醉的主要药物
1）静脉全麻药
硫喷妥钠
氯氨酮
乙咪酯
异丙酚
 
2）吸入麻醉药
 
3）麻醉性镇痛药
哌替啶
芬太尼
 
4）肌松药
 
2）镇静安定药
安定
咪唑安定
氟哌啶
3、基础麻醉
 
 
4、气管内插管
 
第四节 麻醉的术中监测
 
一、麻醉期间呼吸的监测
 
二、麻醉期间循环的监测
 
三、特殊情况的处理
 
第五节 麻醉的术后管理
 
一、一般原则
 
二、特殊麻醉的术后护理
…
                                                         
 
第六节 麻醉药品的管理
 
 
 
 
 
参考文献
1．牟方国，李志强主编。现代美容整形技巧，北京：新时代出版社，2003.8。