失眠个人临证心得

不寐虽属小疾，但临床上对人体的影响着实甚大，人若长时间得不到充分的休息，势必会造成各种不舒适。现临床上西医有各种助眠药，尤其被大家耳熟能详的安定类药物，睡前来个一到两粒，舒舒服服睡大觉。效果有，但易形成依赖、耐药、药物副反应，乃至后期完全无效。相反中医治疗不寐，若辨证准确，往往能效如桴鼓，摆脱安眠药，但的确不如一粒小小的片药来的方便，所以临床局限性就体现出来了，但谁又能否认它的疗效呢，若真正体会了，那真是得念着它的好了。话不多说，言归正传，如下是我对治疗失眠的一些心得体会。

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。而引起不寐原因又甚多，诸如原因：心理、生理（饮食、时差、经期…）、病理（躯体、精神）、药物（麻黄）、环境等等。

不寐古代医家的论述甚详，机理也相对清楚（也就只有中医家自己能明白的机制了，要放到普通大众，也就是云里雾里，不明就里的阴阳罢了，着实也很无奈，中医的语言氛围缺失的太多了）。其中我认为尤以《类证治裁·不寐》：（"阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。"）最能概括。心主神志，最能影响睡眠，而睡眠其实像咳嗽一样"五脏六腑皆能令人不眠，非独心也"

不寐之病机总在阴阳不交，阳不入阴。但其实这么讲，大家可能对于临床应用，还是有点不明就里，抓不住关键点。那我们不乏把这句话拆分下，做通俗化讲解，其实可以分为如下几部分：
1.阴不足了，不足以纳阳了；
2.阳太过了，有限的阴潜不住阳了；
3.阴本不足，阳本太过，互不对付了；
4.阳可以入阴，但阳入阴的通道被诸如痰饮水湿、食积、血瘀等有形物质所阻滞了或者阴阳本身不交（心肾不交）；
5.阳不足了，阳入阴的动力不够了。（此条因为临床不多见，所以易被大家忽略）
如果从如上的通俗化角度去理解，那么临床上针对的治疗方案也就明晰了，只要针对性的去找哪个环节出问题了，就很好解决问题了，效果自然也不会差了。
下面我们就针对上面的几大点来列举一些临床常用的针对失眠的处方，当然临床很多，只要师其法用其方即可，真正高明的医生，到最后就是信手拈来，随手成方了。所以这类处方真的很多很多，我列举临证常用的供大家参考，取需，完全可以摒弃大队安神药的堆砌。

1.阴不足了，不足以纳阳了；
1）伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。用于阴血阳气虚弱，心脉失养之失眠。
2）归脾汤。补气养血，健脾养心。多见于心脾气血两虚，神志失养之心悸怔忡，健忘失眠，体倦食少，面色萎黄等症。

2.阳太过了，有限的阴潜不住阳了；
1）伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。用于肝火扰神之失眠。临床多见胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧之失眠，尤其夜间颠来倒去入睡困难者，多伴情绪不安，睡眠多梦。刘邵武老师的调神汤再此基础上做了修改，更贴近临床。
而据肝火程度，临床丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤亦多可选用。
2）伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。多用于邪热内扰、气机壅滞的心烦腹满，睡眠不安证。本方多可①调肠胃，清邪热②清烦热，除痞满。
3）发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。多见于虚热内扰所致心中懊侬，虚烦不眠。

3.阴本不足，阳本太过，互不对付了；
1）虚劳虚烦不眠，用酸枣仁汤主之。用于心肝血不足，肝热扰神。临床多见虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥。
2）少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。用于肾阴不足，心火旺而扰神。临床多见心中烦躁，辗转不眠，手足心热，口干盗汗，小便短赤，舌质红、脉弦等。
3）伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。用于疾病后期，阴伤未复，尚有余热扰神之失眠。临床多见低热心烦，眠差，口干唇燥，纳少，乏力，舌红苔少，脉细数。与黄连阿胶汤相比总在阴亏多少，火旺多少之程度。
4）百合地黄汤，多用于心肺阴虚有热，莫名言状的各种不适伴失眠。临床多见心烦，惊悸为特点的失眠。
5）如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。多用于心火亢盛，阴血不足之失眠多梦，惊悸怔忡，心烦神乱，口疮，小便黄数，舌尖多红，脉细数。
6）天王补心丹。滋阴清热，养心安神。多用于阴虚血少，神志不安证。临床多见心悸怔忡，虚烦失眠，神疲健忘，或梦遗，手足心热，口舌生疮，大便干结，舌红少苔，脉细数。本方证更年期妇女并发失眠多见。

4.阳可以入阴，但阳入阴的通道被诸如痰饮水湿、食积、血瘀等有形物质所阻滞了或者阴阳本身不交（心肾不交）；
1）胃不和则卧不安（阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行；阳明逆不得从其道，故不能卧也）……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。半夏秫米汤主之。用于脾虚痰湿之不寐。临床多见不寐伴心悸、胸闷、纳呆，苔腻，脉沉或濡。（吴鞠通云：半夏，一两降逆，二两安眠。半夏降阳入阴治疗失眠）
2）大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，温胆汤主之。用于胆胃不和，痰热内扰之失眠。温胆汤为传统之壮胆方，治疗胆虚失眠。临床多见①胆怯、易惊恐。②失眠、多噩梦。③虚烦、精神恍惚、抑郁、注意力不集中。④头昏头痛、心悸、自汗、恶心呕吐等。
3）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。用于水热互结扰神的失眠。临床多见小便不利，发热，口渴欲饮，心烦不寐。泌尿系统症状相对突出。
4）血府逐瘀汤、苓桂术甘汤、保和丸等又分别从瘀血，水饮、食积等角度治疗不寐。
《医林改错》：夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。
5）孔圣枕中丹。临床多用于以失眠，健忘，精神恍惚为主证，属心肾不交者。
交泰丸亦是治疗心肾不交，多见心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠等症。

5.阳不足了，阳入阴的动力不够了
1）火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。本证乃过汗伤心阳，故以桂枝甘草汤补益心气为主。临床多见心悸不寐，四肢不温，胸痛气急，怔忡不适，脉细或迟。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤亦有异曲同工之妙，只不过多了痰饮变症。
2）回阳升陷汤。生黄芪8钱，干姜6钱，当归身4钱，桂枝3钱，甘草1钱。主治中气下陷又有阳虚的患者，临证无论失眠还是其它疾病，符合此机理即可应用。

临证在明确机理、用方的基础上，可适当搭配：安神三药"合欢、首乌藤、酸枣仁"，潜镇安神药"龙骨、牡蛎"，以提高临床疗效。

以上是我的关于失眠的一点小体会，尤其经方的应用临床效佳，挂一漏万，不当之处，请大家不吝赐教，批评指正。