晚期癌症患者胃肠并发症的诊治经验

    在晚期癌症患者中，尤其是腹部或盆腔肿瘤的患者，肠梗阻是常见的并发症。据报道，晚期卵巢癌患者肠梗阻的发生率为5%-42% ，晚期结、直肠癌为4% ～24%。肠梗阻可以是部分性的，也可以是完全性的；可以是单发的，也可以是多发的；小肠比大肠更易受累(分别为61%、33%)，超过20%的患者两者同时受累。在晚期肿瘤患者中，肠梗阻也可能由于良性原因引起，如肠粘连、放疗后肠损伤、炎性肠病和疝。有报道表明，在结肠癌、直肠癌中，良性病因引起的肠梗阻占了一半，而在妇科肿瘤中仅占6%。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

　　一、晚期癌症患者肠梗阻的临床表现

　　在癌症患者中，肠腔的受压常缓慢发展且多是部分性的。胃肠道症状多由梗阻肠段的扩张一分泌一蠕动引起，因梗阻部位的不同，其症状类型和严重程度亦不同，且多呈逐渐加重趋势。由腹腔内肿瘤引起的持续性腹痛是最常见的症状，几乎90%的患者出现该症状。为了克服小肠或大肠的梗阻，节段性强烈的肠蠕动可在75%的患者中引起间歇性绞痛。如果是大肠受累，则疼痛较轻微，部位更深在，且间隔时间更长。在高位梗阻中(如十二指肠、近端空肠)，腹胀不明显，而当肠道被网膜或系膜的大量癌转移灶紧密包裹时，也会出现这种情况。在胃、十二指肠、小肠梗阻中呕吐出现较早，且量多，而在大肠梗阻中则较晚。

　　二、晚期癌症患者肠梗阻的治疗

　　1 手术治疗

　　手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益是必须考虑的两个问题。资料显示，在晚期癌患者中手术死亡率(定义为术后30 d内死亡)为9% ～40% ，并发症发生率为9% ～90%。现有的文献对于生活质量的评价缺乏一致性，大部分未包括症状控制和患者舒适度的评价。新近发表的文献结果并不优于以往，这表明手术技能和围手术期处理的发展并未影响手术结果。

　　在Woolfson等进行的非随机化研究中，手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。梗阻的类型(部分性与完全性)和手术治疗的方式(旁路手术与切除吻合术)对结果没有显著的影响。

　　“从手术中获益”是指术后至少生存60 d。然而，这个定义并没有考虑到患者的健康状况、症状是否消失、术后并发症或住院时间的长短。所以这种方法不能用于晚期肿瘤患者，因为这些患者的治疗目标必须包括症状控制以及患者的舒适度。在已知有腹腔内肿瘤复发的患者中，在作出手术决定时必须考虑其有限的生存率、必须住院治疗、高发病率、高死亡率以及无法缓解梗阻的可能性。

　　已有一些预后指标有助于选择那些可能从手术中获益的患者。极度衰弱不能接受各种抗肿瘤治疗的终末期肿瘤患者，不应接受手术治疗来缓解梗阻。据Krebs和Gloperud报道，卵巢癌患者具有2项或2项以上的预后不良因素，其手术死亡率为44% ，这些危险因素包括：肿瘤广泛转移、高龄、大量腹水以及以前曾接受过腹部或盆腔放疗。而仅有1个危险因子的患者中手术死亡率也高达13%。在Jong等的研究中，成功缓解梗阻(定义为术后患者生存超过60 d，能够回家，症状缓解超过60 d)与以下的预后因素显著相关：无可触及的腹腔或盆腔肿块、腹水量少于3 L，单发梗阻以及术前体重下降小于9 kg。

　　在肿瘤患者中，肠梗阻很少是急症，且少见绞窄。故在决定是否手术之前有时间监测一般情况，进行恰当的放射学检查，回顾以往手术的结果，考虑有无良性原因的可能以及与以前肿瘤部位的关系。例如，手术对结直肠肿瘤患者的益处可能大于卵巢肿瘤。手术同意书应包括对手术危险、并发症以及替代方法的讨论。正如其他所有的医疗干预一样，手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上。对于那些不适于手术、无法手术或不希望手术治疗的患者应采用支持和姑息治疗。

　　2 自扩张金属支架

　　最近，可扩张的金属支架已经越来越多用于治疗幽门、近端小肠和结肠梗阻。对于晚期转移以及手术危险性极大的患者，支架非常有效，而在大肠梗阻中同样如此，置人支架可以为以后手术争取时间、进行肿瘤分期和完善的肠道准备。

　　放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。正如手术一样，对于晚期肿瘤患者应考虑到其并发症和失败率。需要进一步研究以明确哪些是可能在症状缓解、并发症和生活质量方面获益的患者。

　　3 鼻胃管吸引

　　只有在那些无法手术的癌性梗阻患者且症状可以单用药物控制时，可以临时使用鼻胃管。对于患者来说，鼻胃管引流是一种侵入性的不舒适的方法，可引起各种并发症如鼻咽部刺激、鼻软骨坏死等。在药物治疗开始前或最初几天内可以暂时置人鼻胃管以引流大量的分泌物。只有当药物治疗无效或胃造口术无法进行时才考虑长期使用鼻胃管。

　　4 药物治疗

　　药物治疗在晚期肿瘤患者肠梗阻主要是缓解恶心、呕吐和疼痛。药物治疗包括止痛药、抗分泌药和止吐药的应用。为评价药物治疗的效果以及进行必要的调整，必须每日监测症状，评价呕吐的量与频率，而其他症状如恶心、持续性腹痛、肠绞痛、口干、嗜睡、呼吸困难、饥饿、口渴和腹胀必须通过医生、护士、患者交谈进行评价。

　　4.1 呕吐的治疗：呕吐必须减少到患者可以接受的水平(如每24 h 1～2次)。有2类不同的药物可以控制呕吐：①减少胃肠道分泌的药物如抗胆碱能药物(东莨菪碱、胃长宁等)和绒生长抑素类似物；②止吐药，单用或与减少胃肠道分泌药物联用。

　　奥曲肽是一种生长抑素的合成类似物，作用时间达8 h，也可用于控制肠梗阻的症状。它抑制了几种胃肠道激素的释放，因此通过减少胃肠分泌、减缓胃肠道运动、减少胆汁分泌、减少内脏血流、增加水电解质的吸收而调节胃肠道功能以减少呕吐。2项随机对照研究表明，在无法手术的肠梗阻患者中使用以及不使用鼻胃管的情况下，比较奥曲肽与东莨菪碱的抗分泌效果，奥曲肽在减少胃液量方面明显优于东莨菪碱。另外一项研究中证实，奥曲肽在减少无鼻胃管患者的恶心、呕吐发作次数方面明显优于东莨菪碱。

　　对于上腹部梗阻而东莨菪碱治疗无效的患者，奥曲肽也可能有效。然而，在一些国家中，其昂贵的费用限制了其应用。Vapreotide(仅在某些国家上市)是一种长效的生长抑素类似物，与奥曲肽的疗效相似，每周肌注1次即可。

　　在止吐药物中，灭吐灵可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。氟哌啶醇是一种多巴胺拮抗剂，能强有力地抑制化学诱导区，较少引起镇静，且抗胆碱能作用弱于酚噻嗪类。在某些国家中，抗组胺类止吐药作为肠梗阻止吐的一线用药。在酚噻嗪类药物中，甲氧异丁嗪、氯丙嗪和普鲁氯哌嗪经常使用并且有效。在某些国家，并不推荐氯丙嗪和普鲁氯哌嗪肌注给药，因为会引起皮肤刺激。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。

　　皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有学者将地塞米松与其他止吐药物联合用于肠梗阻，但其在梗阻性呕吐中的作用仍然有争论。

　　4.2 疼痛的治疗：为了缓解持续性的腹痛，大多数患者需要使用强阿片类药物，通常是吗啡，它也能缓解绞痛。根据WHO的指南给予镇痛药物可以使大多数患者的疼痛完全缓勰。镇痛药物的用量应个体化，逐渐加药直至疼痛完全缓解。如果在使用阿片类药物的同时绞痛仍然持续，则应同时使用东莨菪碱。

　　4.3 给药途径：给药途径取决于患者的病情。大部分肠梗阻患者由于呕吐存在，故口服给药不可靠。经直肠或舌下给药是较好的选择，尤其是那些在家中的患者。

　　可以经皮给药的有东莨菪碱和芬太尼。如果没有中心静脉导管，则24 h持续皮下给药对于患者来说较为舒适。如果没有输液泵，则可皮下置入细针或套管针，根据药物的药理学特性间歇推注给药。由于绝大多数推荐药物可以使用同一注射器给药，故简化了给药的过程。然而，药物之间的不相容可能导致药物结晶而堵塞导管。

　　5 胃造口

　　如果使用药物不能有效减少呕吐，就应该考虑行胃造口术。

　　要使梗阻的胃肠道长期减压，应首选胃造口而非鼻胃管。胃造口使患者可以经口进食，并且摆脱了鼻胃管给患者带来的不便和不适。目前有2种胃造口的方法：①行胃造口手术；②经皮内镜下胃造口(PEG)。手术胃造口是长期胃减压的传统方法。手术中一旦发现完全性肠梗阻可能延长、持久或恶化则应考虑行胃造口术，这仅需要较少的时间，且并发症很少。以前曾行手术或有大块肿瘤可能使得胃造口术十分困难且危险，但如果临床情况需要，则在剖腹探查术中应尽可能行胃造口术。剖腹探查术后如有必要，单独行胃造口术也可考虑。

　　对于小肠梗阻的姑息治疗来说，PEG是比鼻胃管和手术胃造口都优越的方法，尤其是对终末期卵巢癌患者。这避免了开腹，并发症少，费用低，可在床旁操作，易于在家庭中护理。此方法并没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术(包括胃造口术)、活动性胃溃疡以及凝血障碍。对于这类患者，经皮操作是首选。操作时可行静脉镇静和局部麻醉。总之，这种方法可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐。在幽门梗阻或近端小肠梗阻的患者中，可同时置入胃造口管与空肠饲养管。

　　6 全肠外营养

　　在肠梗阻患者中，由于摄人量极大减少，即便给予充足的食物和水，50%的终末期肿瘤患者仍有饥饿或口渴感。使用全肠外营养(TPN)治疗无法手术的肠梗阻患者是一种传统的方法。TPN可以延长生存期，但也可以导致多种并发症而延长住院时间。

　　TPN的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防营养不良相关的症状。如果TPN仅仅是短期使用，那么它的效果是有限的。如果预测生存期较短，则没有足够的时间进行完善的TPN。患者需要在医院中进行训练，或在家庭中有特殊的监护，这样的训练需要1～3周。

　　有一类患者，年轻、肿瘤生长缓慢、主要累及胃肠道而非重要脏器，他们很可能死于饥饿而非肿瘤扩散。这些患者行家庭TPN可以生存几个月。开始治疗时的卡氏评分大于50分是选择这些患者的有用标准。家庭肠外营养的计划，必须由具有家庭肠外营养经验的中心制定，并且患者的社会和家庭情况允许。TPN不应该作为临终关怀的常规部分，也不能作为对患者及其家属的精神安慰。无法手术的患者使用药物治疗时。应鼓励他们少量进食，至少能品尝一下的他们喜欢的食物，而这对于这些患者来说至关重要。