腰椎管狭窄症：要不要手术？什么时候手术？

腰椎管狭窄症：要不要手术？什么时候手术？

复旦大学附属华山医院 骨 科

复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心

王洪立

1、腰椎管狭窄症的病理基础与典型表现

腰椎管狭窄症本质上属于脊柱退变性/老化性疾病，其主要病理机制为各种退变因素（椎间盘膨隆/突出、黄韧带增生肥厚、椎体后缘骨赘增生、关节突关节增生内聚，等）导致椎管容积变小/狭窄，导致走行其中的神经根、马尾神经受到机械性压迫，从而导致久站或直立行走一段时间后出现下肢酸痛、麻木、无力、沉重感等神经受损的一系列表现；而经过采取蹲或坐位一段时间后上述症状可以得到明显缓解或消失（典型表现即为：神经源性间歇性跛行）。如果采取躯干屈曲的姿势（如骑自行车、用拐杖支撑使身体前倾、手推超市购物车）可明显增加行走距离或连续总走时间。对于直立行走诱发下肢症状出现的主要机理为：①站立时腰前凸增大硬膜囊黄韧带松弛打褶，加重神经根压迫；②行走时增加神经根对血供的要求，并且腰前凸增大使椎管狭窄而减少血供。多数单纯腰椎管狭窄症患者往往没有明显腰痛或仅有轻微腰痛症状，对于部分合并节段不稳、滑脱或退变性侧弯等病理改变时，可合并存在严重程度不等的腰痛症状。

腰椎间盘突出症的神经致压因素主要为急性突出的椎间盘/髓核，故腰椎间盘突出症典型的临床表现为疼痛程度剧烈的坐骨神经痛，好发人群为20-50岁的青壮年。而腰椎管狭窄症的神经致压因素多为慢性病理性改变，临床上很少产生剧烈的下肢放射痛，多为行走后出现的下肢麻木、无力、酸胀、沉重感为主，好发于60岁以上的老年个体。

2、腰椎管狭窄症：要不要手术？什么时候手术？--“你的腰椎你做主！”

由于腰椎管狭窄症主要累及60岁以上的老年个体，且较少出现疼痛程度剧烈的下肢放射性疼痛，故即使存在“影像学上较为明确的”手术干预指征，从患者自身的角度而言，手术的实际需求并不急迫。“影像学上的严重椎管狭窄”并不完全等同于严重的下肢症状（间歇性跛行），故即使腰椎磁共振图像已经存在严重的椎管狭窄，也并不是手术干预的绝对指征，必须结合临床症状的严重程度进行综合判断。

由于腰椎管狭窄症的典型表现为“间歇性跛行”，即使不采取任何其他保守治疗措施，仅通过改变出行方式（如采取骑车、开车/坐车替代步行）、缩短连续行走时间或距离、携带便携式座椅外出等简单措施即可有效的减少或缓解下肢酸痛、麻木等症状。故对于罹患腰椎管狭窄症的个体，要不要进行手术治疗，以及选择什么时候手术？答案并不在医生那里，而是在你自己手中，换句话说就是“你的腰椎你做主！”

如果你日常社会活动比较多、经常需要久站或长时间连续直立行走、或者你对生活质量具有较好的要求（如规律跑步锻炼、定期外出旅行等），当影像学存在明确的椎管狭窄和典型的下肢间歇性跛行症状时，可以较积极的选择手术干预，以缓解/消除下肢症状、提高生活质量。相反，如对生活质量要求相对不高，则可通过减少外出活动、避免久站或长时间行走等途径减少或缓解下肢间歇性跛行症状，则可以将潜在的手术干预尽量延后。

3、腰椎管狭窄症手术时机的“理性选择”

以上可知，腰椎管狭窄症的手术时机较为弹性，很多程度上取决于患者对间歇性跛行症状的耐受程度和对生活质量的期望阈值。为了避免潜在的严重不良后果，当存在以下情况时，仍建议尽早选择手术干预：

（1）   具有典型临床表现，且合并存在发育性椎管狭窄的青壮年患者

（2）   出现腰椎管狭窄密切相关的大小便功能障碍，和（或）鞍区感觉异常

（3）   存在对应神经根支配肌肉肌力明显下降或明显萎缩者

（4）   症状进行性加重（症状由一侧进展为双侧、连续行走距离逐渐缩短、采取坐位或卧床休息后症状缓解所需时间逐渐增长、甚至是下肢麻木/酸痛症状24小时持续存在等），通过药物等保守治疗效果不佳者