洗肾：腹透or血透？

前段时间，看到了一篇文章，说的是一名血透患者因疑似感染新型冠状病毒而透析无门的文章，觉得挺揪心的，其中原由我不在这里深究。透析（老百姓也称之为“洗肾”）是治疗尿毒症患者的主要手段，透析主要有血液透析和腹膜透析两种方式。这名患者之所以透析无门，其中一个原因是由于绝大多数血液透析患者都需要去医院完成血液透析治疗。而腹膜透析的地点则更灵活，可以在家完成。因此，我想谈一谈腹膜透析和血液透析各自的优缺点有哪些，该如何选择的问题。

那么到底是血透好还是腹透好呢？可能有人会说，都不好！确实，从正常人的角度来说，都不好，都是不得已的办法。然而，不可否认的是透析技术的发明大大提高了尿毒症患者的生存率，是尿毒症患者的福音，透析十年、二十年的患者已不少见。但是，无论是血液透析还是腹膜透析都不是完美的，都没有肾脏的内分泌功能，都不能完全代替肾脏，都有各自的优缺点、适应症和禁忌症。

血液透析和腹膜透析治疗的主要目的都是代替肾脏行使血液净化的功能。区别在于血液透析依靠的人造透析器，腹膜透析依靠的是患者自己的腹膜。透析器和腹膜都有渗透、滤过的效能，透析液通过透析器或腹膜后能将人体产生的代谢产物和毒素部分置换出来，达到净化血液的作用。

血液透析治疗首先需要建立血管通路（血液流出流进的路）将人体的血液引出，透析治疗后再将血液回输回人体。血管通路最常见的方式有自体动静脉内瘘（将患者前臂的动脉和静脉作一吻合，使静脉动脉化，方便血透时穿刺血管将血液引出）、各种血液透析导管、人造血管等。血管通路的选择是一个重要的课题，需要综合患者的血管条件、病史、经济状态、患者及家属意愿等进行选择。一般而言，由于自体动静脉内瘘使用的是自己的血管、并发症相对较少，所以是血管通路的首选，但内瘘成熟（可以正常用于透析）需要3-4周的时间，不能应急。举个例子，如果一个尿毒症患者出现了昏迷、高钾血症、难以纠正的心衰等，必须马上进行透析，这个时候需要先插管进行血液透析治疗，渡过危险期后再根据病情决定是否建立动静脉内瘘进行长期透析净化治疗。血液透析导管简单来讲分为长期导管和临时导管，可以置于颈部或大腿根部。长期导管费用昂贵，但对血管损伤相对较小，感染风险较小；临时导管较便宜，但是对血管损伤较大，护理不当容易感染。长期导管外端一般能藏在衣服里，而颈部的临时导管外端一般露在脖子外面。如果您看见一个脖子上插着一根伸出来一截管子的患者，那可能是血液透析患者。确定需要长期血液透析治疗的患者，如果血管条件允许，可以提前行动静脉内瘘手术，等到需要进行血液净化治疗时就可以使用动静脉内瘘进行治疗了，就免去了插临时导管的痛苦，也保护了血管。

血管通路建立且运行良好后，患者就可以去医院进行血液透析治疗了。透析次数和频率是因人而异的，急性肾功能衰竭的患者，如果通过去除诱因和综合治疗后肾功能恢复，是不需要长期透析的，可以考虑拔管。需要长期血透的患者就可以根据自己的实际情况选择有条件的医院进行长期、规律的血液透析治疗。尿毒症患者一般需要2-3次/周，一次4小时的治疗。如果病情出现变化（如喝水太多导致心衰发作等），则需要增加透析次数。这里需要注意的是：第一，接受血液透析治疗的患者一定要遵医嘱，不管是不是刮风下雨、还是逢年过节都必须按时去医院治疗。近年，尿毒症患者数量不断攀升，很多医院透析室机器和时间都有限，错过医院排好的时间和位置有可能要等上一周，这对尿毒症患者来说是十分危险的。第二，大多数血液透析患者开始透析后半年左右基本就没尿了，这意味着血透患者每天都要十分严格的限制饮水量。没有尿，喝进去的水和代谢产生的水绝大部分需要通过透析排出，一周只有2-3次的透析，超过透析能排出的水量，多余的水就积在皮下、浆膜腔，会出现水肿、心衰、肺水肿。有些自以为是的患者会认为，同样是给一次透析的钱，多脱一些水还划得来些！这种想法是特别愚蠢、对自己不负责的。透析大量脱水，对心脏和血管十分不利，也会加速无尿的速度。所以，肾内科医生经常对尿毒症患者说的一句话就是“限制饮水”（“水”包括水果、蔬菜、饮料、汤汁等哦，经常遇到有些病人说：医生，我真的没怎么喝水，只是吃了半边西瓜）....一般无尿患者每天的饮水量最好不要超过500ml（人体一天不吃不喝也要产生约500ml的代谢水）。“限制饮水”做得好抵得上吃很多药，很多反复心衰的患者就是水没控制好，但凡透析质量好的患者都是水控制得很好的。但是要做到限制饮水是非常困难的，经常有病人家属向医生告状，说患者不听话，经常半夜起来去厨房偷水喝，这时候就需要更多的耐心和健康宣教了。

概括起来，血液透析的优点有：快速有效的清除小分子毒素和多余水分，缓解急性左心衰、水肿等急症；相对“不操心”（不需要自己操作，透析全过程由医护人员完成，透析过程中突发情况可以由医护人员及时处理）等。缺点包括：不自由（需要按时去医院治疗，透析治疗过程中需要卧床，限制透析侧上肢活动）；残肾功能丢失快（无尿），需严格控水；血流动力学相对不稳定、对心血管影响大（大量脱水时尤甚）；有感染乙肝等血源性传染疾病的风险；需十分注意内瘘处和血透管处的护理等。

跟血液透析一样，腹膜透析开始前也需要透析通路，通过置入一根腹透管到腹腔，将腹透液（一般是2000ml）通过腹透管灌进腹腔，腹透液和血液通过腹膜进行交换，血液中的代谢废物和水分进入腹透液，再把腹透液放出体外，以达到净化血液的目的。腹透管一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，一端在腹壁外面。

对患者的主观感受来说，腹膜透析与血液透析最大的不同在于需要患者本人或者家属操作。因此需要患者或者家属有良好的动手能力，严格均医嘱按照无菌操作，换液环境需要干净，以避免感染。腹透方式有很多种，有连续性不卧床腹膜透析（CAPD）、自动化腹膜透析（APD）等，其中CAPD最常见。CAPD的操作通俗点讲就是将腹透液通过腹透管灌入腹腔，腹透液留腹4-6小时，这段时间患者可以正常活动，4-6小时后将腹透液放出（一天需手工换液4-5次），再放入新的透析液，持续不断，一周7天均需进行这样的操作。患者可以根据自己的作息时间合理安排换液时间，场所也可以相对灵活，比如家里、办公室。由于不同患者的腹膜功能不一样，所以留腹时间、腹透液浓度等选择不一样。那么，是不是所有患者都适合进行腹膜透析治疗呢？当然不是。比如一个失明却又没有家属照顾的患者是明显不适合腹膜透析的；如果一个患者不遵医嘱，不按要求操作，也是不适合进行腹膜透析的；少数患者腹膜功能不适合进行腹膜透析（如低转运类型，需要置管后进行腹膜功能评估，事先无法知晓）；其它相对禁忌包括近期腹腔手术有腹腔粘连、长期严重便秘的患者等。

概括起来，腹膜透析的优点包括：时间、地点更灵活；对残余肾功能的保护更好（进入透析后有尿的时间更长，所以对水的限制相对宽松，但一旦无尿，同样需要严格控水）；对心血管的冲击较小；透析过程不影响正常活动；对中分子毒素清除较好等。缺点：对患者和家属的依从性和动手能力要求高，大多数情况下无医护监督，全靠自觉；需要干净的操作环境；腹膜功能类型术前无法知晓；含糖腹透液对血糖控制不利；需十分注意腹透管处护理等。

综上，透析方式的选择需要综合评估患者实际病情、家庭情况、居住环境、住处和医院的距离等。另外，血液透析和腹膜透析也可以并存。除了上述两种方法以外，肾移植也是重要的肾脏替代治疗方法，但肾源不足、费用昂贵等限制了它的选择。近些年，随着移植和透析技术的提高，尿毒症患者的生存期大大延长了，而且现在国家报销大部分透析费用，越来越多的尿毒症患者“活下来”了。但三种替代方式都存在不同的问题，如血液透析的抗凝难题、腹膜炎的诊治、移植排斥问题等，这也是科学家、医学家一直在努力攻克的难题，要努力让尿毒症患者“活得好”。

最后，我想说的是，肾脏疾病早期起病隐匿，容易忽视，每年的健康体检（肾功能、尿检、肾脏彩超等）十分必要，如何发现肌酐升高、蛋白尿等一定不要忽视，及时到肾内科就诊，早治疗。万一发现时就已经是不可逆的肾脏损伤，需要替代治疗，也不要气馁，目前我们的治疗手段很多，生存率也很高，而且医疗技术还在不断进步，很多尿毒症患者回归工作岗位、结婚生子的也不少。乐观面对本身就是一剂良药！同时，家庭和社会的温暖对尿毒症患者来说也是至关重要的。

最最后，希望新冠疫情病情早日结束，战友们早日平安归来，生活早日恢复正轨！希望大家都有一对健康的肾脏，让我刚刚写的这些都变成“废话”。