肾性甲状旁腺功能亢进的治疗选择-张凌主任微访谈

wwwuxin ：@ 当凸遇到凹 向@冰凌鹤 的两个提问1. 甲状旁腺切除是全切好还是次全切还是全切+移植？ 2. 现在有在超声下做甲状旁腺的射频消融，不知道远期预后如何？复发率高吗？安全性如何？ 中日友好医院肾内科张凌

冰凌鹤 ： 回答：当凸遇到凹 向@冰凌鹤 的两个提问（该站友设置了隐私权限，无法回复，故回答于此处） 1. 甲状旁腺切除是全切好还是次全切还是全切+移植？ 回答：目前认为甲状旁腺全切+移植效果好，当然为了手术的简便易行，近乎全切的次全切也是值得推荐的。主张术后的PTH>60pg/ml。 2. 现在有在超声下做甲状旁腺的射频消融，不知道远期预后如何？复发率高吗？安全性如何？ 回答：去年我们已经做了50多例甲状旁腺射频消融，近期效果50%以上满意，确实有一定的复发率，远期效果不好评价，安全性优于手术。

wwwuxin ：向@冰凌鹤 提问：张教授，我院有一患者做了甲状旁腺次全切除，术后IPTH长期维持于30-30，患者症状明显好转，请问术后IPTH维持在什么水平合适，过低，会不会有低转运骨病的可能，谢谢

冰凌鹤 ：术后IPTH长期低于60pg/ml，就有可能发生低转运骨病，需要骨活检证实。对此类病人，需要监测血清钙、磷浓度，避免高钙高磷，预防血管钙化及软组织钙化发生。

wwwuxin ：向@冰凌鹤 提问：张教授，请问PTX 术后，IPTH维持在什么水平合适

冰凌鹤 ：PTX 术后，IPTH维持在150-300pg/ml最恰当，当然这是个人意见。谢谢您的提问！

xiaospring ：向@冰凌鹤 提问：很多初诊的CKD5起患者，发现时钙都很低，甚至在1mmol/L以下，同时磷很高，如果给予透析之后，血钙还会进一步下降，这种情况下应该如何补钙？有无具体的步骤，谢谢。

冰凌鹤 ： 建议使用钙剂+骨化三醇治疗，按CKD-MBD指南处理。

冰凌鹤 ：原则上当血钙低于2.3mmol/L时，就会刺激PTH分泌增高。当离子钙在1mmol/L以下（我想您指的是离子钙），是严重低血钙状态，可以不管PTH高低，予碳酸钙2.25g tid+骨化三醇0.25ug tid+高钙透析液（1.75mml/L）联合补钙，每周监测血清钙浓度，必要时进一步提高骨化三醇剂量，直至正常。甲状旁腺切除术后的低钙血症补钙也是同样的原则。

lkf0916 ：向@冰凌鹤 提问：张教授你好，我在临床发现PTX外科围手术期的管理不尽理想，而且多数医院外科医生不愿意行尿毒症患者的PTX，所以特请教张教授，对于肾内科医生来说，是否存在可行性如血管通路手术、腹透导管置入术等将PTX也纳入肾内科的执业范围。

冰凌鹤 ： 目前我国法律还不支持内科医生进行PTX。此类手术的难度和复杂程度是远远高于血管通路手术、腹透导管置入这类手术的。

DXY721 ：向@冰凌鹤 提问：张主任好，在临床上碰到高磷高钙高PTH的血透患者，给予低钙透析液未见效果，是否给予降钙素使用？如果是，剂量应如何把握？说明书上用于高钙血症每日每千克体重5~10IU，设想患者50Kg，要注射250-500IU,即一次注射5-10支，患者无法接受，请问您那里是如何解决的？谢谢。

冰凌鹤 ： 高磷高钙高PTH还是应该考虑甲状旁腺切除术或者西那卡塞类新药治疗。我们应用降钙素通常不用于继发性甲状旁腺功能亢进患者，若此类患者应用了，低钙会刺激甲状旁腺激素进一步增高。

dxy1234 ：向@冰凌鹤 提问：部分“三高”患者行甲状旁腺切除术后 虽然ipth仍升高至术前水平，但钙磷控制得很好，同时有些患者低钙高磷，但很长一段时间ipth都不高，请问引起甲旁亢是不死另有原因？甲旁亢 低钙高钙 高磷与死亡率关系有多大？面对“三高”患者我们是先降磷好还是一起上（非钙磷结合剂+骨化醇冲击

冰凌鹤 ： 第一个问题提问不清楚。仍要遵循磷、钙、PTH的管理优先顺序。面对“三高”患者还是主张先降磷再应用骨化三醇。如果降磷效果不好就要考虑手术或者西那卡塞治疗。

dxy1234 ：向@冰凌鹤 提问：铝剂在我们基层医院有时是唯一选择，请问怎样才能并发症降到最低？

冰凌鹤 ： 最好能检测血铝浓度，但遗憾的是，我们这里也难以办到。

xiaospring ：向@冰凌鹤 提问：最近一些文献报道活性维生素D对IgA肾病等有益，但是临床上这部分人群的PTH基本都在正常范围，有人就担心是否会造成类似“低动力骨病”的变化，是否可以安全应用？谢谢张教授

1. 冰凌鹤 ： 造成类似“低动力骨病”的变化主要指CKD5期患者，对于IgA肾病治疗属于CKD3期之前不考虑此影响。

qhchina ：向@冰凌鹤 提问：张主任你好，临床上低动力型骨病发生率越来越高，尤其是在腹膜透析患者。这类病人有什么具体的一体化处理方法。另外，部分发生异位钙化的病人，PTH水平不太高，血磷增高，但经济能力有限，怎处理？谢谢

冰凌鹤 ： 临床上低动力型骨病患者尽量保证透前血钙在正常低限，积极降低高血磷。异位钙化病人主张积极进行甲状旁腺切除治疗，甚至在PTH300-800期间合并高钙或高磷，也应该积极手术。

nywophelia ：向@冰凌鹤 提问：张主任您好，之前在贵院听过一台湾专家的，讲的是甲状旁腺全切臂移植手术，请问该手术在贵院开展了吗？对纠正肾性骨病效果如何？术后的骨化三醇该如何使用？

冰凌鹤 ：目前我们已经做此类手术40例，对纠正肾性骨病效果很好。术后的骨化三醇的使用原则同CKD-MBD指南，注意PTH水平以非移植侧上臂抽血的检查结果代表患者全身水平。

szhejinglong ：向@冰凌鹤 提问：张教授您好！请问肾功能不全继发甲状旁腺功能亢进，在怎样的情况下需要选择进行手术治疗？手术的主要风险是什么？谢谢！

冰凌鹤 ：我们医院的手术指征为：（1）难治性继发性甲状旁腺机能亢进症，合并/不合并严重的临床症状，如骨关节痛、肌无力、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等；（2）持续性高钙血症或钙磷乘积大于70；（3）全段甲状旁腺激素（iPTH）大于800 pg/ml，骨化三醇药物治疗抵抗；（4）彩超：甲状旁腺增大，任何一个直径大于25px或体积大于12.5px，有丰富的血液供应。手术风险主要包括：麻醉意外，伤口出血感染，最常见的是低钙血症和喉返神经损伤。