唇腭裂患者牙合及牙槽发育畸形的影响因素

　牙合及牙槽发育畸形是唇腭裂者最常见的并发症之一。据北京医科大学口腔医学院统计，唇腭裂术后患者恒牙期错合发生率达97%，其中完全唇腭裂者达100%。在唇腭裂序列治疗过程中，有些学者甚至认为，正畸医师是最主要的TEAM成员，因为无论是美观还是功能方面，正畸治疗都起着决定性的作用。不能否认，正畸治疗是唇腭裂序治疗的重要内容之一。近年来，有关唇腭裂牙合、牙槽发育异常及其治疗已受到学者们的广泛关注，许多方面已取得了突破性进展。

　　唇腭裂患者牙合及牙槽发育畸形的影响因素(一)

　　唇腭裂患者牙合及上颌牙槽的发育是一个十分复杂的过程，受到先天性因素和后天因素的共同影响。先天性因素主要是指胚胎期，由于裂的产生改变了颌面部上颌及牙槽的生长模式和发育潜力。Tashiro(1988)认为腭裂患者合、颌畸形发育在4岁以前均为先天性因素所致，后天因素的干扰极少。后天因素主要包括功能性因素和医源性因素二个方面。功能性因素是指舌的异常运动、呼吸、肌肉异常附着及牵拉等。医源性因素主要包括四个方面：

　　①术前矫形的影响;

　　②唇裂修复术的影响;

　　③腭成形术的影响;

　　④植骨的影响。

　　这些影响可以是正影响，也可以是负影响，其中腭成形术的影响最大，包括手术方法、手术年龄和手术者技术等因素。

　　近年来有学者通过动物实验证明，腭成形术松弛切口裸露的创面是干扰合及上颌牙槽发育的关键所在和生物学基础。裸露的创面所形成的瘢痕组织，通过胶原纤维坚固地附着于腭骨，对腭骨粘膜形成了一种强大的生物牵制力，而粘骨膜又与牙周韧带相连续，这种生物牵制力使得牙及牙槽突在发育过程中向中线移位，导致错合畸形。Bernick和Grant通过猴的实验证明，恒牙萌出前和萌出初期，仅有弹力纤维平行于牙体长轴排列，并未与牙体相连。在恒牙萌出后期，弹力纤维开始将牙齿与齿槽骨及粘骨膜相互连接并逐渐形成牙周带。这一结果提出，腭部手术对牙列发育的影响较晚，临床评估应考虑长期随访，因为手术对牙列发育的影响，在相当一段时间内仅是一种潜在因素。也有学者通过临床研究认为，胚胎期的先天因素是干扰合及上颌牙槽发育的主要原因，而腭成形术在一定程度上加重了先天因素对牙合及上颌牙槽发育的影响。

　　唇腭裂患者牙合及牙槽畸形发育的形态特点

　　目前对唇腭裂患者牙合及牙槽畸形发育的研究手段包括活体测量、牙合模型分析和X线头影测量等。唇腭裂患者除先天性牙槽突裂伴发牙缺失、牙弓连续性丧失、牙错位外，还表现有牙弓宽度缩窄、牙弓形态角减小、牙弓深度变浅、反合及咬合紊乱等等。Perterka等(1983)对15岁的单侧完全唇腭裂与正常人进行了比较，证明患者牙弓较正常人小18mm，模型测量显示，患者各恒牙近远中径并未减小。他认为合的发育异常以及不同患者个别牙的发育异常是颌骨与恒牙大小比例失调的结果。黄洪章傅豫川等(1995)通过动物实验研究发现早期行腭成形术可使牙弓宽度、牙弓形态角、牙倾斜度的生长发育均受到限制，并认为其干扰因素是腭成形术的松弛切口瘢痕形成的结果。

　　唇腭裂患者牙合及牙槽发育畸形的影响因素(二)

　　唇腭裂矫形与正畸治疗的基本原则

　　唇腭裂矫形与正畸治疗主要是矫正唇腭裂患者牙及上颌骨错合(颌)畸形，目的是恢复良好的功能和容貌。唇腭裂的矫形与正畸治疗必须与外科手术密切配合。应该认识到正畸科医师是TEAM主要成员之一，矫形与正畸治疗应合理地进入唇腭裂序列治疗。一般将唇腭裂的矫形与正畸治疗分为新生儿期、乳牙列期、混合牙列期、恒牙列期四个阶段。

　　新生儿期

　　乳牙尚未全部萌出前的唇腭裂矫形治疗在欧、美一些地区较为盛行。McNeil(1951)著名的“Presurgical orthopaedics”技术至今仍被许多唇裂治疗组所采用，其主要特点是：①通过对错位骨段的矫治和诱导新生儿颌骨的正常生长，为手术修复创造条件;②有助于瓶喂养和将来的语音发育;③保护鼻腔，尤其是咽鼓管咽口;④给患儿双亲以心理安慰。40多年来，McNeil技术得到了不断完善和发展。Christie在“唇腭裂正畸”一文中对McNeil技术进行了描述：出生24小时之内开始矫治器治疗。检查裂隙、取模，并将工作模切开经过重新排列后作成新的模型，在新的模型上制成塑料托扳。次日上午开始戴矫治器。这种矫治器是带有喂养板的弹性结构，其几乎可以填充整个裂隙，有利于瓶喂养。一周后再取印模，在初期矫正的基础上制作新的矫治器。在口内，持续的吮吸运动所产生的压力通过矫治器转移到牙槽嵴上，于是，患侧小骨段向外移动，侧方错位的大骨段向中间移动，而前方错位的前颌骨段向后移动，最终使得颌弓位置趋于正常。裂隙过大或前颌骨过突的双侧唇裂，组织张力较大，会影响唇裂手术效果，严重者还会造成手术失败。为减缓组织张力，排齐骨段，术前可用帽盖作为固位装置，选用弹性好，耐水性强的张力带，或选用螺丝面弓后移前颌骨，为手术创造良好的条件。另外，附加牵引矫治器可用于双侧唇裂患儿和大骨段过度前侧向扭转的单侧唇腭裂患儿，这种装置可温和地限制前颌骨的过度生长并使其复位于正常颌弓之中。治疗应在出生后3个月内完成，因为3个月后犁骨前部开始钙化就很难改变其位置。矫治结束后，唇裂手术应尽早完成。

　　乳牙列期

　　在乳牙列期，唇腭裂患儿的主要症状是上颌弓塌陷和扭转。因为单侧唇腭裂外侧的小骨段是游离的，与犁骨和鼻中隔没有接触，而健侧骨段与梨骨和鼻中隔接触，鼻中隔的发育可潜在性地影响健侧骨段的位置，最终使小骨段内陷，前颌骨区向上向外扭转。新生儿期接受过矫治的患儿，乳牙列期的治疗主要是充分利用生长潜力达到阻断性或引导性矫治，即保持前面的治疗效果，诱导颌骨的正常发育。对伴有颌骨畸形的患儿，乳牙列期应及早开始矫治。目的主要是矫正上颌弓塌陷和扭转，内容包括侧向扩大和前方扩大，方法有开展型方弓丝固定矫治，上颌开展铺弓固定矫治，螺丝扩弓固定矫治，Quadhelix矫治器，Cleat矫治器，分裂簧矫治器，无簧矫治器等。治疗过程中要考虑抵抗不良肌力，使矫治的力扩展到上颌骨腭突及牙槽突。

　　混合牙列期

　　从第一恒磨牙萌出到第二恒磨牙萌出，这段时间是合弓显著增长变化的时期。治疗原则是：①排除恒牙萌出障碍，诱导恒牙正常萌出;②矫治应该在畸形逐渐明显开始。早期混合牙列期(7～9岁)，除切牙创伤合关系必须被矫治外，一般不需治疗。晚期混合牙列期的治疗目的是消除所有创伤合并恢复良好的上、下颌弓关系。一般所采用的上颌扩展技术有Quadhelix矫治器、Crozat矫治器和一些相类似的扩弓矫治器。

　　恒牙列期

　　恒牙列期正畸治疗的目的是：①恢复功能性咬合平衡;②恢复理想的外观容貌。因此，首要任务是对上颌牙列进行扩弓，使之恢复相对于下牙弓的正常宽度，第二步便考虑矫治扭转牙并恢复正常的Spee氏曲线。对已行牙槽突裂植骨并且恒尖牙已经萌出者，应同非腭裂患者一样进行正畸治疗。然而，如果恒尖牙未萌出或遗有牙槽突裂者，需要以维持器来保持以前的扩弓状态，直至恒尖牙在正常位置萌出