阻塞性睡眠呼吸暂停的诊疗指南出炉

2018年07月02日 9162人阅读

以下为《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》中关于成人阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和多学科治疗推荐意见内容,供大家快速了解该指南。


OSA的诊断和鉴别诊断
1诊断标准
满足下述(A+B)或C。
A:出现以下至少1项:
(1)患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠;
(2)因憋气或喘息从睡眠中醒来;
(3)同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有;
(4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。
B:多导睡眠监测(PSG)或者睡眠中心外睡眠监测(OCST)证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h,包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)。
C:PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h,包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。


【推荐意见】

(1)推荐采用Epworth思睡评分(ESS)辅助评估日间思睡程度。

(2)病因及并发症的评估应包括:
①是否存在相关疾病,如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等;
②有无并发症和合并症,如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等;
③有无合并其他睡眠疾病。


2鉴别诊断
(1)单纯鼾症:夜间有不同程度打鼾,但无日间症状,PSG提示呼吸暂停低通气指数(AHI)<5次/h;由于OCST不能准确判读伴觉醒的低通气或RERAS,不建议应用OCST鉴别单纯鼾症。

(2)中枢性睡眠呼吸暂停(CSA):患者PSG或OCST以中枢性事件为主,诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥5次/h,其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上。

(3)肥胖低通气综合征:肥胖(BMI>30kg/m2)且清醒时动脉血CO2分(PaCO2)>45mmHg(1mmHg=0.133kPa),可出现明显日间思睡,而打鼾可能不作为基本特征,此类患者多可合并OSA。

(4)睡眠相关肺泡低通气:患者PSG或OCST显示反复SaO2下降,但无明确气流阻塞,证实存在夜间高碳酸血症(PaCO2>55mmHg持续10min以上,或较清醒平卧位上升10mmHg且>50mmHg)可诊断。需要注意,如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气,则应诊断OSA或在OSA基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。

(5)发作性睡病:主要临床表现为难以克制的日间思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉,多在青少年起病,主要诊断依据为多次睡眠潜伏期试验(MSLT)显示快速眼动(REM)睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期<8min。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测结果,同时应注意该病与OSA合并的可能性,避免漏诊。

(6)不宁腿综合征和周期性腿动:不宁腿综合征患者有日间困倦、晚间难以控制的腿动,常伴异样不适感,安静或卧位时严重,活动时缓解,夜间入睡前加重。周期性腿动在入睡后出现,PSG监测具有典型特征,但应与睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。后者经持续气道正压通气(CPAP)治疗后常可消失。通过详细向患者及同室睡眠者询问患者睡眠病史,结合查体和PSG监测结果可鉴别。

(7)惊恐发作:夜间惊恐发作是睡眠中的喘气与窒息的症状,与OSA憋气症状类似。然而,夜间惊恐发作患者夜间PSG监测不显示OSA特征性的低通气或低SaO2模式。惊恐发作的频率较低,伴有强烈的自主觉醒,无过度困倦,OSA患者通常无惊恐发作病史。

(8)药物或其他物质所致的失眠或思睡:物质使用和物质戒断(包括药物)可产生失眠或思睡。详细的病史通常足以确认相关的物质/药物,随诊可显示物质/药物停用后睡眠紊乱的改善。使用药物的患者,如果有与OSA一致的症状和体征,应给予诊断。


一般治疗推荐意见
(1)推荐对所有超重患者(BMI≥23kg/m2)应鼓励其减重;肥胖患者根据不同病情,减重方法可分为非手术治疗和手术治疗;
(2)推荐OSA患者戒烟[1B]、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物;
(3)建议体位治疗,包括侧卧位睡眠、适当抬高床头;
(4)建议避免日间过度劳累,避免睡眠剥夺。


无创气道正压通气(NPPV)治疗推荐意见
(1)NPPV下作模式的选择:
①持续气道正压通气(CPAP)为一线治疗手段,包括合并心功能不全者;
②自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等;
③双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病,如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征。

(2)压力滴定:
①PSG下整夜人工压力滴定为金标准,可选用CPAP或BiPAP进行;
②APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同。

氧疗推荐意见
(1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后,若SaO2仍有较大波动,尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%,可辅以氧疗;

(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者,首先需给予有效的治疗模式如BiPAP,解除患者上气道塌陷,消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气,可在此基础上适当辅以氧疗。

口腔矫治器治疗推荐意见
(1)口腔矫治器可作为单纯熟症和轻、中度患者的一线治疗方法,可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA;

(2)口腔矫治器治疗时,需根据患者具体情况选择或定制;

(3)建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测;

(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查;

(5)口腔矫治器为长期医疗过程,推荐制定长期复诊方案。

外科治疗推荐意见
(一)鼻腔手术
(1)单独鼻腔手术并不能有效降低AHI,故不推荐作为OSA的一线治疗;
(2)鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性,但需注意保证鼻腔支架的稳定性,推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续CPAP治疗。

(二)扁桃体及腺样体切除术
(1)推荐术前AHI<30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术;
(2)建议对患者进行鼻咽喉镜检查,发现腺样体明显肥大时,建议同期行腺样体切除手术。

(三)悬雍垂腭咽成形术(UPPP)
(1)推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者[1B];
(2)推荐同时进行双侧扁桃体切除术;
(3)建议术前系统评估患者上气道形态,可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效;
(4)推荐制定长期复诊方案,术后跟踪随访PSG。

(四)软腭植入术
可用于治疗BMI<32kg/m2且没有任何其他解剖部位狭窄及OSA手术治疗史的轻中度患者。

(五)舌根及舌骨手术
(1)舌根及舌骨手术推荐用于治疗轻度至中度存在舌根平面狭窄的OSA患者。
(2)舌根及舌骨手术与其他外科手术联合进行,即多层面手术,可提高手术疗效。

(六)舌下神经刺激治疗
推荐用于治疗中度至重度OSA患者,或CPAP无效及不耐受患者。

(七)牵引成骨术
推荐用于颅颌骨畸形且需要大幅度成骨的成年严重OSA患者。

(八)单颌手术
(1)对于小颌畸形、上或下颌后缩所继发的OSA患者行单颌手术治;
(2)推荐单颌手术与正畸联合治疗。

(九)双颌前移术
(1)推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形OSA、各种OSA手术失败和肥胖重度OSA患者治疗措施;
(2)建议AHI>70次/h或BMI32~40kg/m2患者可行双颌同期前牵引术治疗。

(十)减重代谢手术(BMS)
(1)由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通气综合征,可明显增加术后并发症发生率和病死率,故推荐腹腔镜胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)。
(2)推荐制定长期复诊方案,术后跟踪随访PSG以评估手术疗效。

(十一)气管切开术
气管切开术可单独作为重度OSA的治疗方式,但由于可导致生活质量下降,推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作。

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