高脂蛋白(a)可预测外周动脉疾病患者腔内术后心血管和肢体事件的风险

高脂蛋白(a)可预测外周动脉疾病患者腔内术后心血管和肢体事件的风险

日本的一项研究显示，脂蛋白 (a) [Lp(a)] 水平升高并接受外周血管内手术的外周动脉疾病（PAD）患者在随后几年发生心血管（CV）和肢体不良事件的风险增加。

Lp(a) 升高的患者主要不良心血管事件 (MACE) 的 5 年累积发生率为 48.1%，而 Lp(a) 未升高的患者为 27.3%，而主要不良肢体事件 (MALE) 的 5 年累积发生率为 67.9% vs. 27.2%（两者P < 0.001）。

研究人员总结说，研究结果表明，除了更强化的药物治疗外，这些患者还应考虑接受新兴的 Lp (a) 降低疗法。该研究的首席研究员 Yusuke Tomoi 医学博士（日本北九州小仓纪念医院）指出：国际多中心随机对照试验（RCT）有必要证明降低 Lp(a) 治疗是否可以改善接受外周血管内手术患者的临床结果。

Tomoi 进一步表示，他相信降低 Lp(a) 的新疗法的价值将在几项正在进行的试验中得到体现，包括 HORIZON、OCEAN(a)-DOSE 和欧洲 MultiSELECT 研究。最近来自 OCEAN(a)-DOSE 的一线数据显示，皮下使用小干扰 RNA olpasiran (Amgen)，Lp(a) 水平从基线降低 90% 或更多。在此之前，APOLLO 对皮下给予的另一种小干扰 RNA SLN360 (Silence Therapeutics) 的研究表明，在接受最高剂量治疗的患者中，Lp(a) 的产生减少了多达 98%。Tomoi 的研究是最早研究 Lp(a) 对接受干预的 PAD 患者影响的研究之一。

在《米国心脏病学会杂志》（JACC）的《心血管介入治疗学》（Cardiovascular Interventions）上，该研究附带的一篇社论中，Mark D. Benson 医学博士（米国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心）指出，越来越多的证据表明 Lp(a) 在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中扮演的角色，激发了人们减少Lp(a)的热情。Benson 写道，在足够高的水平上，Lp(a)与临床诊断为杂合性家族性高胆固醇血症的ASCVD风险估计具有相同的终生负担。对研究中的外周动脉疾病患者来说，长期暴露于高 Lp(a) 带来的 ASCVD 风险可能导致他们在血管内治疗前已存在的外周动脉疾病的高发病率，并在手术后为更高的 MACE 和 MALE 做准备。

这项研究可能会让人们感到兴奋，因为这可能成为治疗外周动脉疾病患者的新目标。

Beau M. Hawkins 医学博士（米国俄克拉荷马城俄克拉荷马大学健康科学中心）称这项研究结果“令人信服”，并表示他们给血管专家很多思考。

Hawkins 指出：在照顾患有外周动脉疾病的患者时，Lp(a) 并不是我们真正关注的问题，但我认为这项研究强调它是一个有效的风险标志物。当你将这些发现与最近出现的关于 Lp(a) 的其他令人兴奋的消息结合起来时，人们可能会感到兴奋，这可能会成为治疗外周动脉疾病患者的新目标。

尽管如此，Hawkins 表示现在还处于早期阶段，需要谨慎行事。更新的疗法实际上可能更有效地治疗这些患者并长期降低他们的风险，但我们还不知道。然而，该研究至少提供了一种可能性，即升高的 Lp(a) 可能是缺失的环节，这可以解释为什么一些 PAD 患者在血管内治疗后表现比其他患者更差，尽管它们具有相似的疾病和风险因素。

各亚组的调查结果一致

对于单中心研究，Tomoi 及其同事评估了 1,169 名有症状的 PAD 患者（平均年龄 75 岁；70% 男性），他们成功地接受了外周血管内手术：球囊血管成形术、裸金属或编织镍钛诺支架、药物涂层球囊或药物-洗脱支架。高 Lp(a) 定义为 > 30 mg/dL，占研究人群的 31.6%。

与低 Lp(a) 的患者相比，高 Lp(a) 的患者较少为男性，且体重指数较低，但他们更有可能出现心力衰竭、危及肢体的严重缺血、多血管疾病和低密度脂蛋白胆固醇升高。在高 Lp(a) 组和低 Lp(a) 组中，约 62% 的患者在血管内手术时服用他汀类药物。

除了较高的总体 MACE 和 MALE 发生率外，具有高 Lp(a) 的患者在这些终点的所有单个组成部分的发生率也较高。多变量分析证实了高 Lp(a) 水平与 MACE（HR 1.93；95% CI 1.44-2.59）和 MALE（HR 4.15；95% CI 3.14-5.50）之间的独立关联。按 Lp(a) 水平分类的进一步分析发现，与较低的 Lp(a) 水平相比，31 至 50 mg/dl 和 > 50 mg/dL 的测量值与 5 年不良事件风险增加显著相关。

与高 Lp(a) 相关的 MACE 和 MALE 风险分布在多个患者亚组中，包括年龄较大、性别、是否存在糖尿病、需要血液透析、出现 PAD、多血管病变、LDL ≥ 70 mg/dL 和使用他汀类药物（所有相互比较, P > 0.05）。

Tomoi 及其同事表示，测量处于极高风险的 PAD 患者的 Lp(a) 可以提供重要的额外信息，无论他们是否已经接受 LDL 降胆固醇治疗。

他们写道：升高的 Lp(a) 水平可能在临床上有助于识别在临床实践中需要仔细管理的高危患者，他们将从针对动脉粥样硬化血栓形成的进展和演变的强化药物治疗中获益最多。

了解潜在的风险是很重要的，但在新疗法的影响的更多数据出现之前，现在下结论说添加更强的降胆固醇药物，如 PCSK9 抑制剂将降低 Lp(a) 和降低风险还为时过早。还需要更多的数据来证明可以通过干预高 Lp(a) 来有所作为。

由于 Lp(a) 升高具有遗传性，本研究中近三分之一的 Lp(a) 升高患者是 LPA 基因介导的 ASCVD 风险升高的“先证者”。这提出了一个有趣的假设，即在血管内治疗时进行 Lp(a) 测试可能会有有价值的下游结果，从而为患者家庭成员提供主要的 ASCVD 风险预防策略。