垂体瘤的诊断以及治疗

       临床上，垂体瘤的发病系从垂体前叶生长出来的肿瘤，良性，约占颅内肿瘤的10-12%。通常均有内分泌功。过往根据肿瘤细胞染色的特征分为嫌色性、嗜酸性、嗜硷性细胞腺瘤的肿瘤分类法现已经被按细胞的分泌功效肿瘤分类法所替换。目前大家都偏向于将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤（PRL瘤），生长素腺瘤（GH瘤），促肾上腺皮质素腺瘤（ACTH瘤）等。

　　肿瘤的直径不到1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，临床诊断只有内分泌在那方面的症状，需作血清内分泌素含量测定才干作出确定诊断。如肿瘤增大已超出鞍膈者称为大腺瘤，除内分泌症状外尚有有可能引起视神经或视郊外叉的压迫症状，诊断为视力、视野的沾染，其典范者为双颞侧偏盲。PRL腺瘤的重点诊断在妇科为闭经、泌乳、不育等。在男人为性欲减退，阳萎、体重补充，毛发稀疏等。GH腺瘤的重点诊断为如在青期前病理变化者为巨人症，发育期后得病者为肢端肥大症。ACTH腺瘤的重点诊断为皮质醇增多症，患者有满月脸、水牛背、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功效减退等。

一、简介

　　随着垂体瘤检测水平的不断提高，垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查，垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中，垂体腺瘤发病率各家报道不一，从9%到65%不等。国外有一组研究表明，随机抽样选择100个正常人做鞍区的核磁共振检查，垂体瘤的检出率为16%，说明垂体瘤的检出率是非常高的，只是多数患者没有表现出临床症状而已。 

　　垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别，患者首诊的科室也会相对分散，最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。在某些基层和专科医院，由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心，患者往往辗转多个科室，长期得不到正确的诊断和治疗，从而贻误了病情，给患者造成了不必要的精神和物质的压力。

二、分类

　　垂体瘤可以按照肿瘤的大小和激素分泌的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂体微腺瘤（肿瘤的直径小于1cm）和垂体腺瘤（肿瘤直径大于等于1cm）。根据分泌激素的不同，又可以分为激素分泌性垂体瘤和无功能腺瘤。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。大约70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可以长期随诊。若在随诊的过程中出现相应的临床症状，肿瘤生长速度加快，压迫了周围的组织（如视野缺损等），可以考虑手术治疗。

　　激素分泌性垂体瘤的四种类型 

　　激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后转归各异的一类垂体瘤。

　　根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种：

　　1)泌乳素分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。

　　2）生长激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等。 

　　3)促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。 

　　4)促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。 

　　5)其它还有FSH、LH型垂体瘤。临床主要表现为女性月经紊乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有相应的混合症状。 

三、临床症状

　　1)激素分泌增多引起的临床表现。

       2)垂体瘤压迫周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易感冒等；甲状腺功能低减可以表现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表现为痴呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女性不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性阳痿等临床表现；生长激素分泌减少临床表现，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我认知程度下降、骨质疏松、抵抗力下降、性功能低减等。

　　3)周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。

　　4)垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。

四、诊断

　　垂体瘤的诊断主要依据相应的临床症状、体征、垂体激素的检测以及影像学的检查等做出诊断。垂体激素在很多实验室，甚至是基层医院都已经能够检测。但是在临床诊疗过程中，往往过于依赖实验室检查，而忽略了垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求，使得很多患者的激素测定结果无法判断。

　　在垂体分泌的激素当中，GH、ACTH和PRL的分泌有明显的昼夜节律，并且都是应激激素。其中GH和ACTH的临床取血时间应该为8AM（空腹），并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血PRL的测定应该是在上午10点至下午2点之间取血，测定的PRL结果为谷值，这样测定的值可以反映患者的非应激状态下的血清PRL水平。 

　　垂体瘤诊断方面，影像学检查是非常重要的手段。其中以鞍区的核磁共振（MRI）检查对垂体瘤的检出率最高。通过鞍区薄层（每1mm扫描一层）增强影像的MRI检测，若结合动态造影MRI检测，直径小至2-3mm的垂体微腺瘤也可以显像。鞍区增强CT显像对于部分垂体大腺瘤显像效果好，可以了解鞍底骨质的破坏程度以及蝶窦气化的程度。 

　　通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测，垂体瘤的诊断不难确定。

五、辨别诊断

　　在临床上，垂体瘤的发病主要是发生在垂体上的良性肿瘤，同时又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10-15%。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。 

　　1、肿瘤： 

　　(1)颅咽管瘤：多产生在幼儿及年轻人，病理变化缓慢，除视力和视野障碍外，还有发育停止，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功效减低和丘脑下部受累的临床诊断表现，体积大的肿瘤呈现颅内压增高症状。临床影像学临床诊断表现多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多主题位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。

　　(2)鞍结节脑膜瘤：多产生在中年人，，病情临床进展缓慢，初发症状为履行性视力减退伴有不规矩的视野缺，头痛，内分泌症状不太明显。 

　　临床影像学临床诊断表现肿瘤形态规矩，加强综合疗效明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。 

　　(3)拉司克裂囊肿：病理变化年纪年轻，多无明显表现，少部分呈现内分泌混乱和视力减退。临床影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间，类似"三名制"馅饼．大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊率为垂体瘤。 

　　(4)生殖细胞瘤：又称异位松果体瘤，多产生在幼儿，病情发展快，多饮多尿，性早熟，消瘦。临床诊断症状明显。临床影像学临床诊断表现病理变化多位于鞍上，加强综合疗效明显。

　　(5)视交叉胶质瘤：多产生在幼儿及年轻人，以头痛，视力减退为重点临床诊断表现，临床影像学临床诊断表现病理变化多位于鞍上，病理变化边界不清，为混杂危险信号，加强综合疗效不太明显。 

　　(6)上皮样囊肿：青年人多见，病理变化缓慢，视力障碍， 临床影像学临床诊断表现为低危险信号病理变化。 

　　2、炎症： 

　　(1)垂体脓肿：重复发转移热，头痛，视力减退明显，同时可伴有其它颅神经受损，通常病情发展迅速。临床影像学临床诊断表现病理变化体积通常不大，与临床诊断症状不相符。蝶鞍周遍软组织结构强化明显。 

　　(2)嗜酸性肉芽肿：症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，经常产生多组颅神经受损，多伴有垂体功效低下．病理变化累及范畴广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位．临床影像学临床诊断表现病理变化周遍硬膜强化明显。 

　　(3)淋巴细胞性垂体炎：尿崩为重点表现。部分伴有垂体功效低下。临床影像学临床诊断表现垂体柄明显增粗。垂体组织不相同程度地增大。 

　　(4)霉菌性炎症：症状近似垂体脓肿，多有长久应用激素和抗生素史。部分病例其它颅神经受损。 

　　(5)结核性脑膜炎：青年或幼儿，头痛，发热，有脑膜炎史， 临床影像学显示有粘连性脑积水。 

　　3、增生： 

　　(1)生理性： 

　　青春发育期生长激素细胞分泌活泼，孩子有暂时的嘴唇变厚，手脚比例大；运发动练习运动量大呈现皮质激素和其它荷尔蒙激素分泌茂盛，呈现毛发多，皮肤粗糟等。怀孕及哺乳期的妇女，PRL分泌增多增生，呈现血清PRL增高，孕妇有泌乳和暂时闭经。该时代MRI诊断可见垂体膨大，少部分体积增大2-3倍，常被误诊率为垂体瘤履行各种治疗。

　　(2)中医药性：以治疗精力性疾病的平静安息中医药最为明显。 部分中成药例如六位地黄丸也可以造成垂体组织增生，血清PRL明显增高。 

　　(3)代偿性：甲状腺功效低下，肾上腺皮质功效低下反馈造成垂体增生。特别是甲状腺功效低下所引起的垂体增生，当补充甲状腺素后，垂体增生现象很快消散。 

　　(4)病理病因性：原因不明的原因造成垂体组织的增生，部分改变为肿瘤。 

　　4、其他： 

　　(1)鞍内动脉瘤：多见于中老人，头痛，突发起病，很少呈现视力障碍。血管造影可证实病理变化性质。 

　　(2)蛛网膜囊肿：中年人，头痛，少部分有视力减退，病情发展缓慢，临床影像学显示鞍内低密度。 

　　(3)原发性空泡蝶鞍：中年，病理变化慢，缓慢发展，头痛，视力减退，管状视野缺损。晚期呈现鞍底骨质损坏，并有脑脊液漏。临床影像学显示蝶鞍轻度扩大，鞍内为低密度脑脊液影。 

　　(4)球后视神经炎：重点临床诊断表现为视力障碍，临床进展快。

六、治疗

　　关于垂体瘤的治疗，主要根据肿瘤的大小、是否分泌激素以及患者并发症的情况决定治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。垂体瘤治疗涉及的科室主要有内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、影象诊断科等科室。从国内国外的回顾性临床资料可以看出，多科合作的垂体瘤治疗中心比单纯的专科治疗中心对提高垂体瘤患者的治疗效果大不相同。所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈每一种垂体瘤的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。

　　关于放疗，由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后将近70-80%的患者出现垂体功能低减，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。 

　　药物治疗近年随着药物研发水平的不断提高，激素分泌性垂体瘤的药物治疗有了长足的进步。 

　　对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，现在的观点认为，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或药物不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，调整剂量长期维持治疗。对于有生育要求的患者，应该在怀孕后停用溴隐亭。孕期定期复查视野，直至产后恢复溴隐亭的治疗。对于怀孕后停用溴隐亭出现流产或死胎的患者，应该坚持服药，直到生产后调节溴隐亭的剂量。已经有大量的临床经验证明，孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。 

　　对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。该药物的临床应用，使得GH分泌型肿瘤的治愈率明显提高。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床，使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清GH水平，减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积，为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于GH分泌型肿瘤的另外的适应征包括：术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后，对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了术前准备治疗的机会。在国外，由于不必担心医疗费用问题，很多不愿意接受手术治疗的患者长期应用生长抑素治疗控制肿瘤，也达到了满意的治疗效果。生长抑素类似物用于促甲状腺激素分泌型肿瘤也取得了满意的治疗效果。应用药物治疗GH分泌型垂体瘤后，现在已经公认，将GH分泌型肿瘤患者的GH水平降至小于1ng/dl（服糖后的GH值），胰岛素样生长因子（IGF-1）降至年龄匹配的正常人的水平是生化治愈的目标。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生活质量，延长患者的生存寿命。

七、垂体瘤的手术治疗

　　目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗、伽马刀。药物主要是溴隐停，疗效还不是很肯定，且价钱也较贵，一片药要几块钱。只要刀开得好，绝大多数垂体瘤是能够治愈的。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。当然，每个垂体瘤病人的风险也各有差异。一般长得越大，难度越大。所以，要开刀还是要找大医院，找专家。 目前手术方法有经蝶窦，开颅和伽马刀。 

　　瘤体直径大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此要细心调理并进行复查。

八、垂体瘤术术后发症
　　垂体瘤手术或多或少总要影响到垂体后叶，这就容易引起手术后垂体后叶素分泌不足，而垂体后叶素的功能之一是控制尿量，所以就可导致尿量增多乃至尿崩。尿崩并不可怕，多喝点水，用点垂体后叶素、弥柠之类的药物，绝大多数病人可以治愈。至于其它并发征，有下丘脑反应、视神经受损、脑脊液漏等，手术之前医生会向病人家属解释的。

       垂体瘤是否会复发

　　首先说明：垂体瘤是良性肿瘤，但也有一定的复发率，大约百分之十几左右。主要还是和肿瘤本身特性有关。一般的垂体瘤，只要手术切得干净，复发率很小；但是一些侵袭性垂体瘤，非常容易复发。至于哪些是侵袭性垂体瘤，根据磁共振和病理报告可以帮助医生鉴别。所 以，我们一般让病人手术后三天、一个月、三个月、半年、一年都复查片子，观察手术区域的动态变化，评价手术疗效。

       垂体瘤手术后要做放疗？

　　以前的观点是手术后都做放疗，结果很多病人垂体功能低下，生活质量差。现在我们认为：一般垂体瘤，只要手术切得干净，都不需要作放疗，只有一些侵袭性垂体瘤，术后有残留或复发，要放疗或者伽马刀治疗。

九、终身随诊

　　所有罹患垂体瘤治疗的患者，都应该终身随诊。术前术后定期（每3-6个月）复查垂体前叶功能，必要时复查鞍区MRI，监控肿瘤的复发及生长情况。随着年龄的不同，垂体前叶激素分泌的水平各不相同，所以术后一年，应该根据患者的具体情况，每年做垂体激素的测定，根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者，在应激的情况下（发热、劳累、疾病等）应该将强的松的剂量（通常替代治疗的剂量为2.5－7.5mg/d）增加至替代治疗剂量的3-5倍，以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素（L-T4）50-150ug/天，并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗，在泌乳素瘤的患者，由于肿瘤为性激素依赖性，在药物控制泌乳素水平的同时，并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者，补充男性激素时，应该监测血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏，在儿童可以表现为生长迟缓，在成人GH缺乏也会引起相应的临床症状（见垂体瘤的临床表现）。儿童患者在确认肿瘤没有复发的情况下，可以用GH促生长治疗。在成人GH缺乏的患者，若是经济条件允许，没有已经存在的肿瘤或明确的其他肿瘤的家族史，也可以用GH替代治疗。国外已经有成人GH替代治疗10余年的临床经验，国内在成人GH缺乏治疗方面才开始起步。随着GH制剂价格的下降，更多的成人GH缺乏的患者将会从中受益。 

　　综上所述，垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗，可以有效控制的一组神经内分泌的良性肿瘤性疾病，鉴于其生长部位的特殊性，在对患者进行诊断和治疗的同时，应该针对患者垂体瘤性质的不同特点，在多科室（内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除，在终身随诊中，避免肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。