何为胰腺囊腺瘤？为什么胰腺粘液性囊腺瘤需要手术？浆液性囊腺瘤可以观察？临床是如何区分？

胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌肿瘤。约占胰腺肿瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤生长缓慢，一般病史较长，胰腺粘液性囊腺瘤可恶变为胰腺囊腺癌。临床往往没有特殊表现，往往查体时发现，少数表现上腹胀痛或隐痛、上腹部包块是胰腺囊性肿瘤的主要特征，其次有体重减轻、黄疸、消化道出血和胃肠道症状。

当诊断胰腺囊腺瘤，如果怀疑胰腺粘液性囊腺瘤需要手术，而诊断浆液性囊腺瘤可以观察，临床是如何区分这两种囊腺瘤的？下面结合一个病例，和大家聊一聊胰腺囊腺瘤。

张XX，女性，64岁，主因“发现胰尾部囊肿3年余”入院；

患者于3年半前，患者体检行腹部超声示，胰尾部囊性肿物，大小约2.2cm。此后患者规律复查，囊肿逐步增大。1月余前患者复查腹部超声示，胰尾部囊肿，大小3.2*3.6cm。患者此次因胰尾部囊肿持续增大入院。患者自发病以来精神可、食欲可、睡眠可、二便如常、体重无明显变化；

查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分；

2019-02-13查腹部超声示，胰尾部囊肿，大小3.2*3.6cm，内透声差，其内可见2.0*1.7cm低回声区，胰管未见扩张。

在核磁共振片子上，我们发现囊肿位于胰尾部，没有囊壁结节、囊壁强化、胰管增宽等表现，但囊肿对于3cm，对于对于3cm的囊肿，从指南推荐，不能除外胰腺粘液性囊腺瘤，于是我们为其进行了微创腹腔镜胰体尾切除，术中我们保留了脾脏。

术后病理的确证实了我们的判断，诊断为胰腺粘液性囊腺瘤，上皮伴轻度异型性增生，周围导管可见低级别PanIN。熟悉胰腺疾病的读者应该知道，PanIN是与胰腺导管腺癌相关的的最常见的癌前病变是胰腺上皮内瘤变（PanIN），以往研究表明部分胰腺导管腺癌来自相邻的PanIN。可见我们成功的预测到胰腺粘液性囊腺瘤有癌变的可能，并且在癌变前将肿瘤切除，提前拯救了患者，避免了癌变后在手术、化疗、放疗的风险。

患者术后恢复顺利，由于是微创手术，术后第一天可以进食、下地，术后第10天出院。术后随访10个月，复查CT肿瘤没有复发。

胰腺囊腺瘤病因尚不清楚，可能为：①由异位的消化道原始的基细胞或十二指肠畸变的腺细胞，在胚胎发育过程中侵入胰腺；②起源于胰腺腺管的腺泡细胞；③起源于胰管上皮细胞；④残留的胎生组织。胰腺囊腺瘤病理分型为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤为常见的囊性肿瘤。而囊腺癌则可能由黏液囊腺瘤恶变而来。

绝大多数胰腺囊腺瘤没有临床不适，在查体过程中发现。少数患者因为腹痛或腹部包块就诊。

1.腹痛是早期出现的症状，可为隐痛、胀痛或闷胀不适。肿瘤逐渐增大可压迫胃，十二指肠、横结肠等，使其移位并出现消化道不全梗阻的症状，除腹痛外尚可伴有食欲减退、恶心、呕吐、消化不良和体重下降等。

2.腹部包块是主要体征。包块多位于上腹正中或左上腹部，小者仅能触及，大者可占据整个腹腔，呈圆形或椭圆形，质韧，巨大包块触之有囊样感，无触痛。少数位于胰头部的囊性肿瘤，因囊肿压迫胆总管而发生黄疸。当肿瘤压迫脾静脉或侵及脾静脉时可使其发生栓塞，表现为脾脏增大并可引起胃底和食管下段静脉曲张，甚至发生呕血。

实验室及影像学表现：

1.血清肿瘤标记物：胰腺囊腺瘤患者血清CEA、CA19-9基本正常。

2.B超：对于显示肿瘤内部结构、分隔情况及赘生物时优于CT。

3.CT：在显示胰腺囊肿的钙化、位置、囊壁厚度及血液循环方面优于超声。

4.MRI：黏液性囊腺瘤或囊腺癌表现为圆形或不规则的椭圆形肿物，可见其内部分隔，且清晰度高于CT。

5.囊液分析

术前或术中抽吸囊液做酶学、癌标和细胞学检查有鉴别诊断价值。获取囊液的途径有B超引导下经皮细针穿刺、术中穿刺抽吸、内镜超声引导下穿刺抽吸、ERCP时经十二指肠穿刺抽吸和腹腔镜检查并穿刺抽吸囊内液。

（1）细胞学检查 该方法对诊断黏液性肿瘤价值较大，若囊液涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞，即诊断黏液性囊性肿瘤。

（2）淀粉酶 假性囊肿淀粉酶均升高，囊性肿瘤一般不与主胰管相通，囊液淀粉酶不升高，有一定鉴别意义。但是，当肿瘤的囊腔与胰管相通时，囊液淀粉酶可升高，只有当淀粉酶很低时才可能提示囊性肿瘤。故根据囊液淀粉酶鉴别假性囊肿与囊性肿瘤并不十分可靠。

（3）糖类抗原 囊液中的肿瘤标记物不同于血清中的肿瘤标记，其特点是特异性明显增高。CA15-3、CA72-4鉴别黏液性囊腺癌的价值优于CEA，CA15-3>70U/L，诊断囊腺癌的特异性可达100%，CA72-4>70U/L，囊腺癌即能与囊腺瘤和假性囊肿相鉴别，CA72-4>150U/L时，诊断囊腺癌的特异性和敏感性可达100%。

（4）相对黏稠度（RV） 据报道，当RV>1.63时，诊断黏液性囊肿的敏感性为89%，特异性为100%；如果RV<1.63 强烈提示非黏液性囊肿。此法最大优点是测定迅速，适合术中使用。

6.血管造影：浆液性囊腺瘤有丰富的血管网，因此，造影片上可表现为由腹腔或肠系膜血管供给的粗大的滋养血管、引流静脉、均质的肿瘤染色及偶见的动静脉分流。

胰腺黏液性囊性肿瘤没有特效的药物，首选手术治疗，可以有效的切除它的病灶。当发现胰腺囊肿时，具有以下任何特征时患者应一步检查，必要时考虑手术：

(1)继发于囊肿的黄疸，继发于囊肿的急性胰腺炎，伴有新发或恶化的糖尿病，血清CAl9—9显著升高。

(2)囊肿内或胰腺实质内壁结节或实性成分的 存在，主胰管扩张>5 mm，导管内乳头状黏液性肿瘤胰管局部扩张，囊肿的直径≥3 cm， 囊肿在监测期快速增大(>3 mm／年)的患者恶性肿瘤风险增加。

(3)内镜超声加细针穿刺检 查，细胞学检查发现高度不典型增生或胰腺癌。

其实基于目前的影像检查手段和实验室检测，无法完全准确区分囊肿是胰腺粘液性囊腺瘤，还是浆液性囊腺瘤。但是我们发现以上这些囊肿表现不良的证据时，就是疑似癌前病变，需要手术，最终确诊只能靠切除标本后的病理检查。这个过程中，可能会有胰腺浆液性囊腺瘤，出现以上情况后，采取了手术治疗，其实也没有后悔的必要，毕竟病在自己身上，切除了，病理诊断是良性的，一块心病也解除了。此外浆液性囊腺瘤术后不必象粘液性囊腺瘤一样频繁复查，这也是好事。但是对于粘液性囊腺瘤患者，手术切除是他们唯一治愈的希望，是唯一在癌变前根治肿瘤的手段，这对他们将受益终身。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午