急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 指南（第 2 版）（2部分）

4  STEMI溶栓前救治流程

FMC是近年来提出的STEMI救治新理念，指医生、护理人员或120急救人员首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。其意义在于强调STEMI救治的时间迫切性，强调STEMI的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时进行救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地即刻给予抗凝、抗血小板等基础治疗和溶栓治疗，而非既往待患者到达医院后才开始治疗，以期在最短时间内启动全方位的救治，缩短心肌总缺血时间。

4.1　迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断　接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治疗。

确立STEMI诊断的主要依据：①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解）；②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波）；③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I/T超过正常上限2倍]。

值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2 h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。

STEMI的诊断还需除外急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相关疾病，详见附录2。

4.2　ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本检测）

（1）应该行心肌坏死标志物、血常规、血钾等电解质及血气分析检查。

（2）应该在肝素及溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓及抗凝治疗提供基础对照指标。

（3）根据条件，建议检测随机血糖和血清肌酐水平，酌情可考虑行脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚体检查。

上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行，以提高检验时间效率。

4.3　ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估　STEMI溶栓前应根据病情变化实时进行危险评估。常见的高危STEMI患者包括：①高龄（≥75岁）（尤其是老年女性）；②原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）；③重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）；④大面积急性心肌梗死[急性广泛前壁心肌梗死—急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死—急性下壁、正后壁及（或）右室心肌梗死]；⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史；⑥原有多支病变、左主干病变；⑦合并严重并发症（恶性心律失常—室性心动过速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）；⑧院前有心搏骤停—心肺复苏患者。

根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，STEMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。

此外，也可通过TIMI评分、全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分对STEMI患者进行早期危险分层

4.4　ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置

4.4.1　常规处置（即刻进行）

（1）根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。

（2）应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。

（3）应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。

（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。

4.4.2　抗交感治疗——β受体阻滞剂　STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力，提高心室颤动阈值，预防恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低STEMI急性期死亡率和改善远期预后均具有重大意义。

4.4.3　血管扩张剂——硝酸酯类药物　硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。

4.4.4　纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平　STEMI早期常伴有高交感张力状态/高儿茶酚胺血症，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症（某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5 mmol/L以下，但血钾下降幅度其实已达20%～30%，即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态），恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），必须高度重视，及时补钾。应该对STEMI患者进行常规血钾监测，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应该即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。

4.5　ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗

4.5.1　抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）　STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要。目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。普通肝素为高硫酸黏多糖，其分子量为3000～30 000 Da，平均15 000 Da，其发挥抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介导，静脉注射肝素后其迅速与AT-Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。AT-Ⅲ是丝氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其对凝血酶的灭活作用最快，而肝素可迅即激活AT-Ⅲ的这一强大效应达1000倍以上，因此能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，阻止血栓的发生发展。基层STEMI救治经验表明，约1/4的STEMI患者早期应用肝素后可出现血管再通。因此，对于没有溶栓条件的医院，更应重视早期肝素化治疗。肝素还通过促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA），促进体内血栓溶解，防止梗死面积扩大。所以早期静脉应用普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗。普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、扩大，其起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000～5000 Da。低分子肝素同样通过激活AT-Ⅲ发挥作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。

由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，使纤维蛋白原不断地转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短心肌总缺血时间，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血（因为此时多为高凝倾向），故不应过度担心肝素的出血风险。一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50～70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70 s），通常需维持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。

4.5.2　抗栓——抗血小板治疗

（1）阿司匹林：阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75～100 mg，每日1次。

（2）吲哚布芬：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以100 mg，每日2次。

　　（3）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷或替格瑞洛系P2Y12受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板的活化发挥抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷为前体药物，需要肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。STEMI患者应该尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300～600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。替格瑞洛是一种直接作用、迅即达到有效血药浓度、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相较于氯吡格雷，其具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。研究显示，年龄＜75岁的STEMI患者在静脉溶栓后24 h内随机接受替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg负荷剂量，后分别以维持剂量继续治疗，30 d内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组，但轻微出血比例高于氯吡格雷组。因此建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。

（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层剂量：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加出血风险。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量。几项小规模的随机对照研究结果显示（如FASTER-TIMI24、SASTRE研究），替罗非班联合特异性纤溶酶原激活剂达到TIMI 3级血流、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grades，TMPG）3级的发生率更高，ST段回落更为迅速和完全，有利于改善心肌微循环灌注，且严重出血的发生率未明显增加。依替巴肽是一种多肽类的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其血浆结合率低，因此具有起效快及停用后血小板功能恢复快的优点，STEMI患者应用依替巴肽具有防治PCI术后慢血流或无复流的效果。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班或依替巴肽有可能增加出血风险，尤其警惕多种抗血小板药物叠加时出血风险更高。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整用量（半量或减量）。

上述抗凝及抗血小板药物推荐见表4。建议在基层医院备有STEMI抢救箱存放STEMI救治必备药物，包括：肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）等静脉制剂。

5  STEMI溶栓再灌注治疗