肝癌切除以后发现又复发了，怎么办？

        肝癌切除以后发现又复发了，怎么办？

        病人最喜欢问的十大问题

一、肝癌已经做手术切除了，为什么还会复发？

肝癌手术后，肝癌即使被完整切除了，100个患者有70个患者5年之内会复发，肝癌复发原因主要有两种：

第一种复发是肝癌在切除以前就有癌细胞已经通过血液循环向肝脏其他部位进行微小转移（已经在肝脏或者其他器官播下了种子），但是目前的医疗手段，比如彩超、CT、MRI等，检测不出这种微小转移，手术当中肉眼也无法看到这种微小转移（微小肝癌残留）。肝癌切除以后，这些发生微小转移的癌细胞就会生根发芽，半年或者一年后开花结果，通过彩超、CT、MRI等检测发现肝癌复发，这种复发叫早期复发，一般发生在肝癌术后两年以内，有的病人甚至几个月就复发了。

第二种复发是由于引起肝癌的病根持续存在，比如喝酒、乙肝、丙肝、肝硬化、黄曲霉素等等，这些病根持续伤害肝脏，久而久之，切除之后剩余的肝脏内再次发生新的肝癌，这种复发叫远期复发，一般发生在肝癌术后两年以后，有的病人甚至五年、十年才复发。

    二、哪些人肝癌切除后容易复发？

肝癌切除以后会常规送病理检查，我们建议重点关注以下项目（因为这些都是肝癌复发的关键因素）：肿瘤大小（直径>5 cm，越大越容易复发）、肿瘤数量（>1个，肿瘤个数越多越容易复发）、肿瘤的恶性程度（低分化表示高度恶性，恶性程度越高越容易复发）、微血管侵犯（癌细胞出现在血管里，容易复发）、淋巴结转移（癌细胞转移到肝脏旁边的淋巴结，容易复发）、肿瘤包膜是否完整（包膜不完整，无法限制住癌细胞，容易复发）。

肝癌切除后容易复发的其他因素还有：

一是肝癌中晚期患者比肝癌早期患者在做切除手术后更容易复发，所以如果有手术机会，肝癌切除手术越早做越不容易复发。

二是术前肝癌破裂的患者，由于癌细胞会随着血液进入腹腔，肝癌容易复发。

三是肝功能差，重度肝硬化，基础疾病多，免疫力差，思想负担重，消极悲观的患者的肝癌更容易复发。

四是术前甲胎蛋白高，术后定期复查甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的患者的肝癌更容易复发。

五是不遵医嘱服药的患者的肝癌更容易复发。

三、如何判断肝癌切除以后是否复发？

通过以下检查方可知晓：

常规检查：抽血化验（甲胎蛋白、肿瘤异常蛋白、铁蛋白）和腹部彩超；

进一步检查：上腹部增强CT和MRI，诊断困难者，做普美显MRI。

四、肝癌切除以后复发会有什么表现？

肝癌复发早期：没有任何症状，一旦出现症状，绝大部分肝癌病人已经到了中晚期。

肝癌复发中晚期：肚子痛、肚子胀、全身黄、消瘦。

肝癌复发以后如果不积极治疗会有如下三种危害：

（1）肝癌会越长越大，本来可以做手术的病人会丧失手术机会；

（2）大的肝癌尤其是在肝脏边缘复发的肝癌可能会破裂出血，严重的有生命危险；

（3）肝癌复发晚期，癌细胞会到处转移（肝内转移、肺转移、骨转移等等），病人的生命可能很快就结束了。

五、肝癌切除以后复发的治疗方案有哪些？

1、肝移植（换肝）；

2、肝癌切除手术（切除肿瘤）；

3、肝动脉化疗栓塞术（堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤）；

4、射频消融/微波消融手术（烧死肿瘤）；

5、高强度聚焦超声（海扶刀）；

6、无水酒精注射（“醉”死肿瘤）；

7、分子靶向药物（生物导弹）；

8、免疫治疗（PD1）；

9、中医药治疗;

10、其他治疗。

六、各种肝癌复发的治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？

肝移植（换肝）

优点：理论上，肝移植治疗肝癌复发的效果最好。如果过了手术的关口，理论上患者存活的时间最长。

缺点：费用昂贵（50万以上），很多家庭承担不起；目前自愿捐献肝脏的人较少，需要排队等待，有些肝癌复发患者等不起，除非家属愿意捐肝（活体肝移植）；手术的风险较其他治疗方案高；后期病人需要终身服用免疫抑制剂。

适用于：经济不是问题的病人；肝癌复发早期但是不适合再次肝癌切除手术的小肝癌病人（单个肿瘤直径不超过5cm，或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm）。

肝癌切除手术

全身麻醉下完整切除复发肿瘤及旁边至少1cm的正常肝组织，切除正常肝组织目的是确保将复发肝癌切除干净。

优点：如果能完整切除肝癌，肝癌切除手术的效果接近肝移植治疗效果。而且费用远远低于肝移植，不用排队等待，选择合适的时间就可以做肝癌切除术。

缺点：如果病人得肝硬化太严重，或者复发的肝癌太大，肝癌切除后剩下的肝脏体积太小的患者不适合做再次肝癌切除手术。

适用于：经济条件尚可的患者；一般情况良好，能够耐受再次肝癌切除手术的患者；肝硬化不严重，肝脏储备功能良好，估计再次肝癌切除后剩余的肝脏够用的患者。

关于肝癌切除术，开刀和打洞（腹腔镜）手术均可选，我推荐打洞（腹腔镜）手术，因为打洞（腹腔镜）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。当然也有一些不足，比如手术时间较开刀手术长，费用较开刀手术高，以前多次手术的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。

肝动脉化疗栓塞术（TACE）

在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肿瘤供血的血管，通过管子注射化疗药物，然后堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤（如下图）。

优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。

缺点：肝动脉化疗栓塞术是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做2-3次。

适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者；许多个肝癌包包，无法切干净的患者；肝癌复发意外破裂出血的患者；再次肝癌切除术后，愿意巩固治疗预防复发的患者。

射频消融/微波消融手术

全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，接通电源，穿刺针尖发热，烧死肿瘤（如下图）。

优点：类似于肝动脉化疗栓塞术，射频消融/微波消融手术同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。

缺点：射频消融/微波消融手术是一种姑息性治疗（若肿瘤直径超过3cm，消融弄不干净），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做1-2次。

适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者。

高强度聚焦超声（HIFU海扶刀）

全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控，将超声的能量聚集到肿瘤上，烧死肿瘤。

优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。

缺点：高强度聚焦超声（海扶刀）是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术。靠近肋骨的肝癌患者有可能会烧断肋骨。

适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者。

无水酒精注射

用超声显示出肿瘤的位置，局部麻醉后，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，通过穿刺针向肿瘤注射无水酒精，无水酒精使肿瘤凝固性坏死，“醉”死肿瘤。

优点：同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般1万/次，绝大部分家庭能承担。

缺点：无水酒精注射是一种姑息性治疗（弄不干净的手术）；突出于肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，可能会引起难以控制的出血；部分病人可能对酒精过敏；如果无水酒精意外进入血管和胆管会引起严重的后果。

适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；无法承担其他治疗方案费用的患者可以一试。

分子靶向药物

在抗肿瘤药物上装载导航，定向杀死肿瘤细胞，对肝癌实施精确打击，抑制肿瘤血管形成，饿死肿瘤。口服药物，药名叫索拉菲尼、仑伐替尼。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。

缺点：费用比较高，3000~5000多/月；可能出现腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压等不良反应。

适用于：肝癌复发中晚期患者，约20%的患者有效；联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管，术前肝癌破裂）的患者用于预防复发。

免疫治疗（PD1）

提升机体识别肿瘤细胞的能力，通过患者自身的免疫系统杀死肿瘤细胞。静脉输液，药名叫卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。

缺点：费用比较高，3000~5000/月；可能出现免疫性肠炎、肺炎、肝炎、骨关节炎和心肌炎等严重不良反应等不良反应。

适用于：肝癌复发中晚期患者，约20%的患者有效；联合分子靶向药物增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管，术前肝癌破裂）的患者用于预防复发。

中医药治疗

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。可以提高机体的抵抗力，深得民心。

缺点：部分中药具有肝肾毒性，一些不专业的医生如果掌握不好中药剂量可能造成药物性肝损害或者肾损害。具体的有效率因人而异。

适用于：不愿接受其他治疗方案的肝癌切除术后复发患者。

其他治疗

放疗、全身化疗等辅助治疗，可以根据病人具体情况个体化治疗。

七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？

风险：肝移植＞肝癌切除手术＞肝动脉化疗栓塞术≈射频消融/微波消融手术≈高强度聚焦超声≈无水酒精注射＞分子靶向药物＞免疫治疗（PD1）＞中医药治疗。主要风险有出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、肝功能衰竭（剩下的肝脏不够用）。除了肝移植以外，总的来说各种治疗方案出现并发症的概率比较低。

费用：肝移植（50万左右）＞肝癌切除手术（6至8万）＞分子靶向药物（4万/年）≈免疫治疗（PD1；4万/年）＞肝动脉化疗栓塞术（3万/次）>射频消融/微波消融手术（2万）≈高强度聚焦超声（2万）＞无水酒精注射（1万）＞中医药治疗。每个病人的费用会根据具体治疗情况出现差异。

八、肝癌切除以后如何定期复查以便及时发现复发？  
    建议患者术后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到医院密切复查，之后每半年复查一次。

复查项目：抽血复查（血常规、肝功能、乙肝DNA、甲胎蛋白）和上腹部增强CT或者增强核磁共振。

九、肝癌切除以后复发了还能活多久？

医生不是算命先生，无法知道每个患者肝癌什么时候复发，患者到底能活多久。我们发现有这样的规律：积极预防复发的患者比不预防复发的患者活得久；积极乐观的患者比消极悲观的患者活得久；抵抗力强的患者比抵抗力弱的患者活的久；营养好的人比营养差的患者活得久。很多年前，肝癌的5年生存率不到3%，最近十年，我国的肝癌5年生存率提高到40%左右。意思就是说有100个肝癌患者通过积极的治疗，5年以后挨着一个一个打电话给他们，大概有40个患者还活着。

十、肝癌切除以后复发患者饮食和日常生活需要注意什么？

    手术以后的饮食需要注意：

听从主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。

患者平常的饮食需要注意：

坚决不能喝酒，不吃霉变食物和亚硝酸盐食物（烧烤、腊肉、豆腐乳之类）。三餐规律，不要饱一顿饿一顿，不要不吃早饭或者晚饭。不吃非常刺激胃的食物，比如太辣、太烫的火锅，太冰冷、太坚硬的食物，以免诱发消化道出血。

患者日常生活需要注意：

不抽烟、不喝酒、不熬夜、不过度劳累、不要乱吃中药和保健品，药物一定要在医生的指导下使用，以免乱吃药物引起肝肾损害。另外，保持心情愉悦，积极乐观过好重获健康的每一天。

温馨提醒

文章作者：程瑶 主治医师 

门诊时间：周三上午

咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室

医院地址：重庆市南岸区天文大道288号