遗传性大肠癌之林奇综合征

       典型病例：男性，48岁，右下腹疼痛半年，体重减轻4.5公斤，化验示大便潜血阳性并轻度贫血,腹盆腔CT显示盲肠壁增厚，肠镜发现盲肠息肉样隆起肿块，病理活检示低分化腺癌。家族史中母亲45岁时发现妇科肿瘤，外祖父63岁时诊断结直肠癌。不难看出，该病例是与遗传相关的肿瘤。

       遗传性大肠癌约占结直肠癌5～10%。遗传性大肠癌分为遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性遗传性息肉病。前者目前称为林奇综合征，约占大肠癌的2%～4%，是一种常染色体显性遗传病，其遗传学基础是错配修复基因的种系突变，目前已明确的基因有MLHl、MSH2、MSH6、PMS2和上皮细胞黏附分子，前二者占主要地位，其中MLH1约占42%，MSH2约占33%。根据阿姆斯特丹标准I、II以及日本标准，林奇综合征在中国结直肠癌患者中所占的比例分别0.5%～1.2%，2.1～2.9%,和2.4～2.9%。林奇综合征患者有特征性的临床特点：发病年龄低，约45岁，且随遗传的代数越高发病年龄约低；肿瘤好发于右半结肠；同时癌和异时癌发生率高，约40％的患者在10年内在结直肠部分切除后再发结直肠癌或发生第二种或第三种甚至更多的原发肿瘤，多为子宫内膜癌、肾癌、胃癌、乳腺癌及卵巢癌等多见；病理类型以低分化粘液腺癌、粘液腺癌或者印戒细胞癌更为常见并常伴发有淋巴结转移。

       2004年中国抗癌协会提出了中国人林奇综合征筛查标准：家系中至少有2例为大肠癌；其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系；至少1例为多发性大肠癌（包括腺瘤）；至少1例大肠癌发病年龄早于50岁；家系中至少1例患 林奇综合征相关性肠外恶性肿瘤（包括子宫内膜癌、胃癌、肾癌、肝胆系统癌、卵巢癌、输尿管癌等）。目前MMR基因的检测是公认的最准确的诊断依据，主要包括 MLH1、MSH2、MSH6及PMS2基因检测，其中任意一种基因突变阳性均可诊断。由于MMR突变基因检测费用高，美国国立综合癌症网络（NCCN）结直肠癌指南建议可以对可疑患者进行免疫组化MMR蛋白分析和微卫星不稳定测定。如果微卫星和免疫组化检测结果均为阴性，基因突变检测则没必要再进行。但如果两者检测有一项为阳性，则应行MLHl和MSH2基因胚系突变检测。

       对于已患结直肠癌的患者不推荐常规服用阿司匹林等药物进行化学预防。 对于MMR基因胚系突变携带者，有可能从阿司匹林治疗中获益，以降低林奇综合征相关结直肠癌的发病率，但是最佳剂量和服用时间尚不确定，且需平衡好阿司匹林长期使用的利与弊。

       对于MMR突变基因携带者的预防主要以定期肠镜检查为主。2016年NCCN指南推荐自20～25岁开始肠镜检查为宜，每1～2年复查一次；但如果家系中出现20～25岁前患林奇综合征的患者，则应提前2～5年行肠镜检查，并每1～2年复查1次结肠镜。对于子宫内膜癌和卵巢癌者，30～35岁起每年进行1次子宫内膜诊刮，定期经阴道子宫双附件超声及血清CA125检测等排除卵巢癌风险。胃癌、小肠癌者30～35岁起每3～5年进行1次胃镜和十二指肠镜检查。

       外科手术仍然是治疗林奇综合征的主要方式。但手术方式目前仍存在争议。一些专家认为，确诊结直肠癌患者行全结肠切除术可以有效预防结直肠异时癌和残余结直肠癌的漏诊。目前NCCN指南推荐，林奇综合征家系成员一旦发生结直肠癌则应行结直肠全切术。而行预防性切除术则需考虑临床分期、预后、随访及患者个人意愿。是否保留直肠直接关系到患者的术后生活质量。对于无生育要求的35岁以上女性患者可以考虑预防性切除全子宫及双附件，但应与患者充分沟通。

      林奇综合征的科普及健康宣教工作应当引起重视。对于同1例患者出现2次异时性结直肠癌，或结直肠癌患者同时性或异时性患其它部位肿瘤（胃癌、小肠癌、女性生殖系统癌、泌尿系统癌、肝胆系统癌），或家系中2例以上结直肠癌或卵巢癌，应当进行遗传性大肠癌的筛检，早期发现，早期确诊，并进行相应的防治。

（英文术语：Lynch syndrome;hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC; National Comprehensive Cancer Network，NCCN；mismatch repair, MMR）
参考文献：

1.遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识，2018.

2.林鹏.林奇综合征的临床及病理特点分析，2017硕士论文.

3.李晨光.结直肠多发息肉患者基因突变与遗传性结直肠癌综合征的研究，2017硕士论文.

4.Lynch syndrome associated colorectal cancer. N Engl J Med,2018,379:764-773.DOI:10.1056/NEJMcp1714533.