小儿肺炎支原体肺炎诊治过程中常见问题

导语：小儿肺炎支原体肺炎诊治小儿在3岁以前，肺部的通气、换气功能以及免疫系统功能发育并不成熟，呼吸系统容易感染。其中肺炎支原体主要通过飞沫传播后侵犯小儿的呼吸系统，可导致咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎甚至肺外并发症。肺炎支原体肺炎的病程较长，且会引发肺实变等并发症，应尽快确诊，及时规范治疗。                                    【诊断方法】临床表现是诊断的线索和提示：肺炎支原体肺炎的临床表现常有发热(热型不定)，可持续1～2周，甚至3周。刺激性干咳为突出表现，严重时可呈百日咳样痉咳，顽固性咳嗽可持续3～4周。年长儿可伴咽痛、胸痛，肺部体征常不明显。婴幼儿起病急，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿啰音。部分患儿有肺外表现，如皮疹、脑膜炎、溶血性贫血、心肌炎等，甚至全身多系统损害。实验室检查是病因学诊断的依据外周血炎性指标：肺炎支原体肺炎患儿的外周血炎性指标的表现是不典型的，有时像病毒感染，有时又像细菌感染，这和支原体的生物学特性是相关的。外周血白细胞计数和C反应蛋白可正常，也可升高；血沉也可正常，但升高的更多见。血清学检测：肺炎支原体抗体(MP-IgM)1:80为阳性，血清冷凝集滴度＞1:32有意义。血清学指标在感染支原体1～2周升高，3～4周达高峰。病原体检查：咽拭子分离出支原体阳性，可作为临床确诊的参考。X线胸片对于临床诊断很重要体征轻微而胸片阴影显著，是本病的特征之一。肺炎支原体肺炎临床上常有2个不一致：①咳嗽重而肺部体征轻微；②肺部体征轻微而胸片阴影显著。因此，对于肺炎支原体肺炎的诊断来说，X线胸片检查很重要。肺炎支原体肺炎的X线胸片的改变可有4种：①以肺门阴影增浓为主；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。                                               【重要提示】：在临床上，很多家长因为患儿表现出来的症状不重且又担心辐射问题，拒绝给患儿拍胸片。事实上，肺炎支原体肺炎如果发生了肺实变甚至胸膜炎，听诊可能发现不了，只能通过胸片诊断。且对患儿来说，拍1张胸片的辐射影响并不大。而如果延误治疗，出现了肺实变以及其他的并发症，则需要做CT检查，其辐射量要远远大于X线，且治疗上也会更复杂，得不偿失。                                            【治疗方法】肺炎支原体肺炎的治疗原则小儿肺炎支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，要采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗感染治疗、糖皮质激素的应用，以及肺外并发症的治疗等几个方面。对于抗感染治疗，鉴于支原体细胞内寄生的生物学特性，疗程一般主张不少于2～3周，通常是3～6周，也有疗程更长的，停药过早易于复发。轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药。一般的原则是，临床治愈后再口服抗生素巩固治疗2周。肺炎支原体肺炎的药物应用及注意事项红霉素和阿奇霉素最常用！！！肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染造成的，由于这种病原体没有细胞壁结构，因此作用于细胞壁的常用抗生素，如青霉素或者头孢类抗生素，对它都是没有效果的。而红霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原体的细胞膜、细胞质，所以这是目前治疗肺炎支原体肺炎较有效的抗生素。使用抗生素，要密切监测不良反应！！！常用于治疗支原体肺炎的红霉素和阿奇霉素等大环内酯类抗生素，一般来说不良反应比较小，常见的是服用后出现胃肠道不适。但由于药物可能损害肝脏，因此用药1周时需要检测患儿的肝功能。一般来说，谷草转氨酶和谷丙转氨酶检测值的正常区间是0～40单位/L，如果＞80单位/L，就需要换药。对于病情较重，支原体已经对肝脏造成损伤的患儿，就不适用大环内酯类抗生素了。另外，如果发现患儿恶心、呕吐、不想进食，或者影像学检查发现肝脏变大，这些也是肝损伤严重的临床表现，选药就更要非常小心。抗生素治疗至少需要2周！！！肺炎支原体肺炎患儿在最初的1-2周内大多需要静脉输液治疗。一般2周内病情可以得到控制，肺部的炎症可以稳定下来，体温下降，咳嗽不是很剧烈，呼吸比较平稳，血沉或者血象检测结果都比较好。表现为上述情况时，可以认为感染已被控制，可停止用药；仍咳嗽的患儿需要再口服阿奇霉素2周巩固治疗效果。病情严重者，要合用糖皮质激素！！！若支原体肺炎患儿出现了体温持续不退，甚至出现胸膜炎、严重肺实质病变时，可以在抗生素治疗的基础上适当加用糖皮质量素，减轻炎性反应给患儿带来的痛苦。一般激素用药时间不要太长(3～5天)，高热退后就可以停用激素。                【病情判断】IgM指标不是评判疾病治愈的依据临床工作中，常见到很多家长甚至部分医生因患儿后期MP-IgM滴度下降缓慢而纠结。其实，MP-IgM滴度是确诊肺炎支原体肺炎的重要指标，但不用于评判疾病是否治愈。因为抗体就像是人体免疫系统产生的针对某一类病原体的军队，用于对抗病原体，当病原体被消除，士兵就会逐渐解散，但不会迅速消失。所以说，IgM抗体滴度的高低，跟疾病的严重程度有一定相关性，但不完全同步，临床上评估肺炎支原体肺炎是否治愈，并不依据这个指标。多数情况下，MP-IgM于病原体完全清除2周以后才会正常。因此该指标过高时不必过于纠结，但可以作为观察评估支原体停止复制的依据。临床表现是评判疾病好转的重要依据复诊发现患儿体温正常，呼吸没有困难；听诊时肺部没有太多湿啰音，并且没有喘息声，就可以认为是疾病基本治好了。但是，患儿的呼吸系统中可能会有一定的支原体病原体遗留，这部分遗留者会刺激呼吸道导致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修复过程中，腺体分泌会比正常情况下多一点，加上遗留支原体的刺激作用，患儿喉内还是会有痰排出。只要咳嗽、排痰不影响患儿的正常生活，体温稳定、炎性指标正常，就可以停止治疗，等待症状逐渐康复即可。肺炎支原体肺炎治疗后要随访肺炎支原体一旦进入肺组织细胞内，是难以被清除掉的。应用抗生素，例如红霉素或者阿奇霉素治疗，只能把血液中的支原体清除掉；而对存在于组织细胞内的支原体效果很弱，因此患儿抵抗力低下的时候，这部分支原体可能会繁殖进入血液，导致疾病复发。但从另一个方面来说，一旦支原体在体内繁殖，诱发机体产生了抗体，则会对疾病的抵抗力更强一些如果患儿的支原体肺炎刚刚治好，但近期又出现咳嗽、发热，是不是代表复发了？此时，建议家长先在家中给患儿服用阿奇霉素3天，若效果不明显则需再次就诊评估。支原体抗体滴度升高是支原体复发的指标之一。肺炎支原体肺炎患儿病后的健康管理：患儿得了肺炎支原体肺炎后，家长的日常护理很重要。首先要充分保证患儿呼吸道通畅，勤翻身、多拍背。同时，每天的水分摄入量要特别注意。一方面，水分能够保证体内毒素和微生物的排泄，保证分泌物不会过于黏稠，有利于痰液排出；但由于肺炎支原体肺炎是一种肺部炎症，水量摄入过多会增加体内的血容量，增加心肺功能的负担。此外，患儿如果有鼻涕、痰液，家长要及时将其清除，防止呼吸不畅。如果疾病症状比较严重，比如有痉挛、呼吸困难，需要尽快再次就诊。肺炎支原体肺炎有时会在肺泡外造成肺部损伤，肺泡间损伤比较严重的患儿，呼吸道分泌物会较多，分泌物不易排出，可能导致呼吸道堵塞。因此对于这类患儿，排痰更为重要，可适当使用止咳化痰药物。但需要注意的是，有些药物可能同时有镇咳作用，在疾病早期或是痰很多的时候不能选用，因为患儿需要靠咳嗽把这些痰排出去。疾病后期，患儿的咳嗽、发热症状均消失，但是肺实变并没有完全消失，这时候应注意翻身、拍背来改善肺部循环，促进肺泡的恢复，对疾病的康复很关键。此外，还有一个办法促进肺泡膨胀，就是鼓励患儿吸气、咳嗽，甚至让孩子多运动，提高肺活动度，这些都有利于肺功能的康复。同时要给孩子提供一个比较清洁的环境，保证家里经常通风换气，让病原体不会在室内蓄积，防止重新吸入再次复发。肺炎、流感疫苗有助于预防肺炎支原体肺炎注射肺炎疫苗或者流感疫苗，虽然不能直接预防肺炎支原体肺炎，但是可以间接减少其发病。因为呼吸道的各种感染性疾病，相互之间有一定的联系。比如病毒性肺炎，会使整个呼吸系统抵抗力下降，其他的病原微生物就更容易生存，从而加重感染。注射肺炎疫苗可以起到两方面作用，一方面产生抗体，防止相应病原体的感染；另一方面，疫苗可以激活患儿呼吸道免疫系统，产生的非特异性免疫因子会增多，这种免疫因子对大多数的病原体都会起到免疫作用。所以，肺炎、流感疫苗对于支原体感染的预防也有好处。