磨玻璃结节故事10：一个2厘米的恶性混合磨玻璃结节两年半来几乎不增大

有一个老太太，2018年3月发现左下肺一个混合磨玻璃结节，当地医院和南京市的**医院两年来一直考虑是良性的。

上图可见蓝色箭头指示的2018年3月左下肺混合磨玻璃结节，大小约20毫米，实性成分为主，照片上结节内部有一些发暗的的小缝隙，使这个混合磨玻璃结节看起来像一个洋葱头。这是一个混合磨玻璃结节，但是当时接诊的医生由于水平有限，认为是慢性炎症，没有认出这个结节其实是一个实性成分为主的混合磨玻璃结节。

上图可见蓝色箭头指示的2018年3月左上肺实性结节，大小约9毫米，距离肋骨处的胸膜较近。当时也认为是慢性炎症。

上图可见蓝色箭头指示的2018年3月左上肺混合磨玻璃结节，大小约10毫米，内部点状实性成分。这个结节由于影子较淡，当时被忽略掉了，没有医生看见这个结节。

上图可见蓝色箭头指示的2019年7月左下肺混合磨玻璃结节，可见仍然为20毫米，变化不大。

两年期间曾经静脉抗炎，结节无变化。

今年终于有医生怀疑可能是恶性的，进行了肺穿刺检查，证实是肺腺癌。其实如果看CT片水平高，两年半前就可以看出是肺癌。病人后来到我这儿住院，病人较矮小，体型类似于大龄儿童，体重极低，还曾经有过脊柱压缩性骨折。围手术期风险很大。

上图为今年9月份住院后的CT，由两张CT组成。上面的CT的蓝色 箭头指向的是混合磨玻璃结节内部有一个腰果形缝隙，所以这个结节不是一个纯实性结节。下面的CT上面两个蓝色 箭头和左下方蓝色箭头指向的是结节内部小空泡（看起来在白色背景中发暗一些）。右边的蓝色箭头指向的是结节外侧有一小块磨玻璃成分。

我对左下方混合磨玻璃结节外侧的一小块磨玻璃成分进行了CT值测量，发现其CT值是-165，因为其CT值是负的，不是正的，证实结节的外侧边缘有磨玻璃成分，所以这个结节一实性成分为主、磨玻璃成分为辅，是一个大型混合磨玻璃结节。即使不就行肺穿刺检查，也有95%的把握这个结节是恶性的肺癌，而且应该已经到了浸润性腺癌阶段。

上图为今年9月份住院后的CT，由两张CT组成。上面的CT的蓝色 箭头指向的是左上肺实性结节。下面的CT黄色箭头指向的是这个结节紧贴斜裂，好像比两年半前大了1毫米，差别不大。

上图为今年9月份住院后的CT，由两张CT组成。上面的CT的蓝色 箭头指向的是左上肺混合磨玻璃结节。下面的CT黄色方框是这个结节的最高CT值-281，大小与两年半前比变化不大。应该是一个早期肺癌。

上图是今年住院后左下肺癌的PET，可见结节的代谢稍增高，看起来局部发红一些。

上图是今年住院后左上肺结节的PET，可见结节的代谢正常，看起来与周围组织颜色一样，PET 考虑这个结节是慢性炎症。

术前考虑：左下肺的混合磨玻璃结节已经肺穿刺确诊为肺癌，需要左下肺的肺叶切除术；左上肺的实性结节PET考虑为良性或炎性病变，可以不手术；左上肺的10毫米磨玻璃结节如果手术，担心切除的肺太多，这个老太太身体顶不住，所以这个磨玻璃结节暂时不手术。

结果国庆节后胸腔镜微创手术时，发现左上肺的实性结节累及斜裂胸膜，看起来似乎是恶性的，就先做了一个楔形切除手术。

上图两个箭头中间指示的是左上肺的实性结节，累及胸膜，看起来灰暗色。术中快速病理诊断为腺癌。PET判断实性结节的良恶性诊断准确率大约90%左右，这个结节恰好PET判断不准确。

下面做了左下肺叶切除术。

上图4个箭头中间指示的是剖成两半的左下肺混合磨玻璃结节，累及胸膜，看起来像板栗的颜色一样。

这两个结节都侵犯胸膜，术后需要化疗或靶向治疗。左下肺混合磨玻璃结节的Ki-67为3%，说明这个结节长得比较慢，与两年来的CT表现一致。术中清扫的淋巴结病理在另外一张病理报告上。

这是病人术后1月的CT，可见剩下的左上肺膨胀非常好，胸腔里面没有积液，比一般病人的术后CT好得多。术后肿瘤组织基因检测有基因突变，进行口服靶向药物治疗。

关于磨玻璃结节的生长速度可以参考下面两篇健康号文章，文章标题可以直接点击：

磨玻璃结节生长速度有多快？磨玻璃结节长的有多快？

肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间）

关于Ki-67的含义，可以参考下面一篇健康号文章，文章标题可以直接点击：

肺癌肺结节病理报告上的Ki67是什么意思？