甲状腺疾病手术后声音嘶哑怎么办？

       声音嘶哑常常是喉部病变或功能异常所致，但临床上声音嘶哑发生于甲状腺疾病手术治疗后的并不少见。甲状腺手术与声音嘶哑有何关联，恐怕人们并不十分了解。

       声音嘶哑是声带活动受限或声带固定的临床表现，而支配声带活动的神经是医学上称之谓喉返神经。甲状腺手术后出现声音嘶哑绝大部分是由于术中喉返神经受损所致，比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，双侧喉返神经损伤的部分患者早期需行气管切开。尽管现代医学进展迅速，相关知识和经验日益丰富，学者们也积极探索减少甲状腺手术损伤喉返神经的措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。

       一旦甲状腺手术后出现声音嘶哑即应行喉镜检查，明确声嘶的原因。若为炎性肿胀、声带擦伤，可给与抗炎治疗和雾化吸入，一般一周后声音嘶哑即可恢复。为杓状软骨脱位者，可在表面麻醉或全麻下，用合适的喉钳在支撑喉镜下行杓状软骨复位术，是目前最为理想的治疗方法。只要杓状软骨复位准确，声带运动将很快恢复正常。如一次复位失败，可以重复进行。

       若甲状腺术后声音嘶哑是由于喉返神经损伤引起的，临床上应区分是永久性和暂时性。暂时性喉返神经损伤常常是由于术中喉返神经受到钳夹、过分牵拉、喉返神经解剖过度致神经缺血水肿等原因所致。暂时性喉返神经损伤可在医生指导下，给予神经营养药，如维生素B1、B12等对症治疗，一般在术后3个月内声音嘶哑即可恢复。甲状腺手术引起的永久性喉返神经损伤，最常见的原因是术中不慎切断喉返神经或为术中止血盲目将喉返神经结扎或缝扎。

       遗憾的是甲状腺手术中喉返神经损伤多数为永久性喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小。对于甲状腺手术并发喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行外科治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。目前尚无特定有效的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断，行喉返神经探查是明确损伤性质的唯一手段。喉返神经减压术适用于术后3个月内喉返神经被瘢痕粘连或被结扎或缝扎的病例，瘢痕松解和线结拆除后，神经功能可完全恢复。损伤在4个月以上者，虽然线结拆除，神经功能恢复的希望明显下降，但也有文献报道甲状腺手术中喉返神经被结扎或缝扎6个月行喉返神经减压术神经功能得到恢复的病例。对于单侧喉返神经被切断的早期病例，经过喉返神经探查后根据喉返神经损伤的不同情况，可采用喉返神经端端吻合术，颈袢喉返神经吻合术或神经肌蒂移植术来修复被切断的喉返神经，患侧声带的张力和内收功能常能恢复，发声质量可以得到改善。

       甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损伤。单侧喉返神经损伤者仅表现为声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后6个月左右，因对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声音嘶哑和进食呛咳明显减轻，虽不能达到损伤前的状况，但基本能满足日常交流需要，故多数患者一般不再寻求进一步治疗。但仍有较多患者在损伤6个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有效的关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对喉返神经损伤超过6个月患者的治疗，主要以促进声门闭合、缩小和消除声门关闭不全为目的。主要手术方式包括Ⅰ型甲状软骨成型术，声带注射术和杓状软骨内移术。一旦不幸发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的吸气性呼吸困难，喉镜检查往往是双侧声带多于旁正中位或中位固定，部分患者常常需要紧急气管切开。对于该类患者的后期治疗，主要目的不是改善发声质量和误吸，而是扩大声门，缓解呼吸困难，去掉气管套管，提高生活质量。主要手术方式有杓状软骨切除术，声带切除术和声带外展术。

       总之，杜绝甲状腺手术并发喉返神经损伤的最有效措施重在预防，经验丰富的医生行甲状腺手术并发喉返神经损伤的的发生率不应超过1%。研究表明，甲状腺手术中全程显露喉返神经并保护好其营养血管可有效避免喉返神经的永久性损伤。作者4000余例甲状腺手术的临床经验表明，采用全程显露喉返神经的甲状腺手术喉返神经损伤的发生率不到1‰，甲状腺手术喉返神经被结扎或缝扎3个月内的病例行喉返神经减压术，声带功能的恢复可达到100%。