痛病悟源（6）-风湿病痛之源

风湿痛指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织的疾病所引起的局部性或全身性疼痛。关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程。血液循环不通畅，导致肌肉或者组织所需要的营养无法通过血液循环来输送，致使患者肌肉缺少营养而加速老化变得僵硬，严重的会导致患者肌肉和血管萎缩，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

风湿分类

自身免疫性（如类风湿性关节炎）、内分泌代谢性（如痛风）、感染性（如结核性关节炎）、退行性（如骨质增生性关节炎）、遗传性（如褐黄病）。

风湿病可分为10大类100余种。

（1）弥漫性结缔组织病：类风关（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎、皮肌炎（PM/DM）、硬皮病、干燥综合征（SS）、血管炎等。

（2）伴脊柱炎的关节炎：强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、反应性关节炎等。

（3）变应性关节炎：骨关节炎。

（4）与感染有关的关节炎：直接相关：细菌、病毒、真菌、寄生虫。间接引起：反应性关节炎

（5）代谢性和内分泌疾病伴发的风湿病状态：痛风、假性痛风、淀粉样变。

（6）肿瘤：滑膜瘤、骨软骨瘤。

（7）神经性疾病：神经病变性关节炎、腕管综合征、椎管狭窄等。

（8）伴有关节表现的骨、骨膜和软骨病变。

（9）非关节性风湿病：包括纤维织炎、肌腱炎、筋膜炎。

（10）各种各样的其他风湿症：结节病、结节性红斑。

风湿病关节表现：

1．关节疼痛; 2.晨僵 患者晨起或休息较长时间后，关节呈胶粘样僵硬感，活动后方能缓解或消失。晨僵在类风湿关节炎中最为突出，可以持续数小时，在其他关节炎则持续时间较短。 3.关节肿胀和压痛 往往出现在有疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征，其程度因炎症轻重不同而异。可由关节腔积液或滑膜肥厚所致。骨性增生性肥大则多见於骨性关节炎。关节肿痛；4.关节畸形和功能障碍

风湿病疼痛是免疫性炎性疼痛。

慢性炎症疼痛

参与各种关节炎、肌炎、皮炎、内脏炎、血管炎、神经炎疼痛。临床特点是：(1)好发于年青女性，缓慢起病。(2)伴有晨僵，活动后可减轻。(3)多有三个或三个以上关节疼痛。(4)易侵犯双手小关节如腕关节、掌指关节、近端指间关节等。(5)关节疼痛呈对称性。(6)对NSAIDS反应良好。(7)风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。

1、免疫复合物性慢性炎症，炎症和疼痛相连。

2、淋巴细胞介导慢性炎症。

3、慢性炎症的急性加重。

结晶物沉积

与全身性代谢异常有关。有的病与病变部位局部代谢异常有关。结晶物具有一定硬度、体积、直接刺激沉积部位末稍神经产生疼痛，活动时痛加重甚至止动。结晶物直接或间接激活慢性炎症发病机制。关节痛的特点为：(1)首次发作多为单关节炎，呈非对称性。(2)急性发作的关节剧痛，多于24—48小时内达高峰，关节周围红肿明显。(3)易侵犯下肢关节如第一跖趾关节、踝关节、膝关节等。(4)多于2周内消退，可反复发作。(5)X片可见软骨下骨及骨髓内有穿凿样或虫蚀样缺损。

1、无机盐结晶物：各种钙盐，产生关节钙化、韧带钙化、胸膜钙化等。

2、有机盐结晶物：尿酸钠盐、二水焦磷酸钙盐、胆固醇、含铁血黄素、球蛋白。

肌腱、韧带、关节囊牵拉痛

炎症水肿状态的肌腱、韧带、关节囊对牵拉力承受下降，产生牵拉痛。炎症后疤痕挛缩的肌腱、韧带、关节囊的柔韧度下降，不能做大幅度动作，易撕裂，拉伤，产生牵拉痛。

力线失准劳损

关节畸形后，相邻骨力线错位会产生横切力、相力、旋切力，造成软骨磨损，韧带和肌腱慢性损伤。

软骨和骨损伤

软骨代谢异常是产生骨关节炎的主要原因，骨关节炎是一种以关节软骨进行性减少和骨质过度增生为主的慢性关节炎症,骨质疏松可以导致骨膜刺激痛。关节病理变化可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等。关节痛的特点：(1)多见于老年患者;(2)受累关节多为负重关节如膝、髋、腰椎等，可有关节摩擦音和弹响。(3)多为活动后疼痛，休息后可缓解。(4)关节僵硬感一般小于30分钟。(5)常在远端指间关节查到Heberden结节。

情感性疼痛

慢性病患者，反复治疗后多惧怕疼痛或痛阈下降。如果痛阈较高，则因失去保护性反应，引发更大损伤和疼痛。