普通外科手术关键技巧---基本技术

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首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。

不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术：切开、缝合、分离、钳夹、打结-------这些问题非常关键，也非常具体，应该手把手的教，面对面地示范。虽然我们相聚在丁香园，但是可能相隔万水千山，只能略尽微薄之力，希望会有帮助！也希望有特殊需要的跟帖提示！在以上这些最基本的技术中，打结是最复杂的、最容易出问题的，同时也是年轻医生最早有资格操作的技术。基本成熟时间5年。让我们先来看看打结，有什么东西需要我们至少学5年，5年时间我们又能学到什么？？？？？？福建省立医院基本外科黄东航

如何练习打结

先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。

练习方法

取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。

二、前后手转换。

手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

三、长短转换

单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

四、双手同时调整。

五、闭目练习。

打结练习

完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

一、指尖操作。整个打结过程仅使用手指末节。

二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

三、双手中指食指压线，包括前压和后压。

四、左右开弓。

五、单手收线。利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内实现深部压线。

六、盲打。

七、将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗？不！！！你仅仅是具备了打结的资格。

套线

套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。

手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。

钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。

具体使用那种方法，要根据实际情况，采用作合理的方法。

注意：不需扶钳者松手！无拉力！可直视！套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。

打结

套线完成后，即可进入打结阶段。不推荐采用各种绕线打结技术。

1、不要提拉打结，注意无张力原则。

2、深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保证结下两线等长，又可避免夹入组织。

4、推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢，防止套线滑脱。

5、三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。压线及推线点均须离线结1~2厘米，不可直接推压线结。

6、线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。

7、除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。

打结常遇问题及对策

1、套线滑脱

原因：一、许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。二、套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。三、推线、压线方向有误。四、套线完成后，调整左右长度。

对策：首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及时发现滑脱。打结时要时刻专注于结扎部位！！！无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。

2、夹线

原因：操作侧结扎线过长。打结后未将将线尾拉出，或两线间空隙大，将线尾打入结中。

对策：坚决贯彻先调后绕，结扎----回撤----出线尾-----并线的顺序

3、撕脱

这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的损伤。

原因：违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹带其他组织。结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。

对策：无！！！

主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果！！！

4、松脱

原因：结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻挡。打第二结时提拉线致第一结松脱。

对策：过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。

缝合常见问题及对策

针距和边距

实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而定。随着对疾病和手术的认识的不断加深，许多标准正在不断发生着变化。例如：肠吻合术，以前是针距4，边距3，加浆肌层包埋。后来变成单层缝合边距2。后来出现了单纯的浆肌层吻合。现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距1。机械吻合的流行，也极大地改变了人们的认识和标准。而且这些标准具体执行起来，差别巨大。同样是肠吻合术，在松弛状态和牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

2、缝合线

大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的缝合线相对要细。在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在使用4号线，而有些高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部分区域使用。也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。可吸收线的广泛应用，是一个具有特殊意义的里程碑。不仅减少了组织损伤，基本避免了缝线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留下其他任何东西。

缝合常遇问题

组织撕裂

经常面临被缝针撕裂危险的组织是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘-----

他们的特点是：薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。

进针撕裂：缝针晃动。可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里！

出针撕裂：暴力出针、盲目转动、缝线切割。

对策

一、看好再下针，不要边看边想边缝。

二、良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。

三、要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹非夹。

四、出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。

五、出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出针，避免自作聪明的旋转出针。

六、注意缝合线的拉力。

剪刀问题

1、剪尖剪到前方不该剪到的组织。

一、剪刀伸入过长----必须使用剪尖剪开组织！

二、边前进、边剪开-----剪开时必须让剪刀停止前进！

三、剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动-----剪开时其他人别动！

四、由其他视野不清或位置不佳的人员操作----手术刀和组织剪式主刀的专利！

2、撕裂组织

主要出现在边剪边退时-----剪开时也必须停止后退！

分离

1、分离必要的间隙

没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过分的分离不但增加了手术时间，增加了组织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、感染提供了有利条件。例如切口各层组织之间、良好显露下的肝脏韧带切开、肿块被膜外的组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！

2、合理使用锐性和钝性分离

电刀的广泛应用，改变了许多常规的分离方法。对于直视下的疏松间隙，更多的使用电刀分离，而不是以前的钝性分离。例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。

对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离，视野之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力，打乱正常的手术步骤。况且，这种分离对手术并无太大帮助。例如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。

对于关系紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两侧组织形成一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。避免电刀像刀子一样插入组织内。例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。

血运较少的致密间隙，表浅的可使用手术刀，较深处适合使用解剖剪刀。应保持合理的推进平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。

靠近大血管的分离要首先分离出血管边界，由此向外分离。例如各种肿瘤骨胳化清扫。靠近神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。

率先探查分离终点和关键转折点

没有终点的旅程是最遥远的旅程！必须明确是否踏上了一条死胡通。如果没有陕北根据地的目标，红军是不会过雪山草地的，！不到黄河不死心的执著精神在整体治疗中是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例！！！

出血及止血

常见出血类型

1、大动脉活动出血

2、中小动脉活动出血

3、大静脉出血

4、中小静脉出血

5、混合出血

6、创面渗血

7、视野之外的出血

8、深部出血

9、多处出血

常见止血方式

1、压迫

2、缝扎

3、结扎

4、电凝

5、加热

6、冷却

7、超声

8、切除

9、旷置或区域阻断

10、血管修补

11、止血药物或材料

又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系统讲解。出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。

常见出血类型及止血对策

1、大动脉活动出血

腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。

对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血，如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉！？？？不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动脉？？！！找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。

我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。

中小动脉活动出血

中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。

这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！

3、大静脉出血

大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。

4、中小静脉出血

可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。

胃左动脉撕裂

胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。

对策：胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。此时可以用一个食指压迫出血部位，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以直接使用无创伤线连续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。

脾静脉撕裂

在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。

对策：脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。

如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。

切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。

胆囊三角大出血

前面曾经提到过，现在只说对策。由于空间局限，可暂时纱布填塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。如系分支，可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。

如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。

肝脏创面大出血

可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。

对策：对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断，如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。

如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。

如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显露血管修补。注意肝门阻断时间。

甲状腺大出血

甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。

显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。因此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面，唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。

首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。

这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。

骶前静脉大出血

已经有战友为此设置了专题，即使我有一些建议，也不会那么全面。但是，我想和大家谈谈为什么骶前静脉会出血！

1、我刚开始做直肠的时候，还比较盛行钝性分离骶前间隙，即使手法娴熟，也会有机会将骶前静脉向上撕裂。这种撕裂包括骶前静脉表面撕裂、分支撕裂和经骶孔交通支撕裂，会出现严重大出血，一般方法很难凑效，于是出现了图钉法。但是，这是一个非常诱人有非常麻烦的办法，一般医院都没有专用打钉器，将图钉按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能顺利压入骶骨，会出现图钉松动。

2、后来直视下锐性分离取代了手指分离，按说应该不会撕裂骶前静脉了，可是事情依然在继续发生，为什么？

一、过分的直视要求。

特别是切断直肠上动脉，将拉钩拉向直肠后壁时，过分的牵拉，不但可以直接撕裂血管，还会将血管提起，送到你的剪刀或电刀下。许多医生采用先中间后两边的骶前分离原则，先从中间切开一个空隙，直达尾骨，然后向两侧展开，而此时，请不要忘了，直肠还连在骶骨上哪！

二、过深层次的游离。有些医生游离骶前间隙，骶前血管清晰可见，盘曲在骶骨表面。或许他会对下级医生夸耀技艺的娴熟，刀法的精湛，但是很遗憾，这样的层次过深了。不但骶前静脉暴露在危险之中，而且骶前神经丛也进入了清除范围。

三、恐怖的吸引器。创面出血是令人厌恶的，不断出现的骶前积血不但告诉你自己也在告诉别人解剖层次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是让人恐怖的，可以轻易将骶前血管吸破。

四、隐藏的凶手------纱布

许多人习惯游离完后壁，填入一块纱布，即可吸收部分积血，又可以保护骶前血管，但是离开了视野的血管，是否真的离开了哪？还有什么比直视之下更安全哪！

你是如何将纱布塞入，又是如何将其取出的哪？

干纱布的止血和吸收血液的效果较好，但是一块塞入骶前的干纱布会粘在菲薄的血管壁上，会使血管壁干燥变脆，会产生足够强大的摩擦，会-------这些还不够吗？