重症手足口病的早期诊断及急诊处理

手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合典型病例讨论重症手足口病的早期诊断及急诊处理。湖南省儿童医院感染科刘志群

1.    病历摘要

例1，患儿，女，10月龄。因“发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢冰凉6小时”入院。患儿5天前出现发热，多于37～38℃之间，伴有轻咳，精神，胃纳尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹。精神稍倦，低热。入院前晚上出现烦吵，呕吐1次，并有冒冷汗，四肢冰凉表现，门诊拟“手足口病（重症）” 入院。

入院查体：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，肤色苍白，四肢冰凉；呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音低钝，律齐；腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动减弱；神经系统检查右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫。

实验室检查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。

诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有食欲不振、呕吐等症状。临床诊断手足口病成立。患儿同时出现周围循环不良，右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫等神经系统症状，胸片提示左上肺炎。初步诊断“重症手足口病，休克早期，脑干炎，左上肺炎”

治疗经过：患儿属手足口病危重症，予I级护理，生命征监测（包括有创动脉血压，中心静脉压和持续脑电监测），吸氧，建立静脉通道，快速生理盐水、白蛋白、血浆扩容、静脉丙球、地塞米松、甘露醇脱水、血管活性药物运用等积极治疗。 患儿入院2小时出现潮式呼吸，心率显著增快。行气管插管呼吸机辅助通气，并继续抗休克，脱水降颅压，治疗后四肢稍转暖，转红。入院10小时15分，突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。考虑出现急性肺水肿，急查血气和床边胸片符合肺水肿表现，予调整呼吸机参数，东莨菪碱，地塞米松，西地兰（半量一次），甘露醇，速尿等处理。患儿面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。入院17小时，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰岛素。入院23小时左右出现血压下降，59-64/42 mmHg，床边心电图示ST-T改变， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌钙蛋白 I弱阳性，心脏彩超：左室收缩功能稍降低。即调整补液速度，中心静脉压监测，西地兰（1/4量），上调多巴胺速度，予护心通，静脉丙球，营养护心等治疗，血压回升至84/46mmHg。夜间生命指征尚稳定。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。继续治疗48小时，患儿各生命征趋于稳定。

例2，患儿，女，２岁，因发热5天，皮疹４天，双下肢无力２天入院。患儿5天前出现发热，体温波动在38.5℃左右，伴呕吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出现散在丘疹，部分疱疹并渐增多。近两天出现烦躁不安，双下肢无力和排便困难。门诊拟“手足口病（重症）” 入院。

入院查体：T：38℃ R：30次/分 P：110次/分 BP：120/80mmHg  神萎，手、足、口腔及肛周皮肤散在疱疹。双肺呼吸音粗，未闻罗音，心音有力，律齐。腹软，肝脾无肿大。四肢末梢凉，足背动脉搏动较弱。神经系统检查颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。

实验室检查：WBC15.5G/L， N51.7%，L36.5% 。

诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有神萎、呕吐、烦躁不安和排便困难等症状。体检发现颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。初步诊断“重症手足口病，急性脊髓炎”。

治疗经过：入院后即予插尿管，排尿750ml，患儿渐安静。同时予有创动脉血压和中心静脉压监测，扩容、大剂量丙球、激素及脱水等治疗。入院约10小时患儿呼吸渐平稳，面色转红、四肢转暖，毛细血管充盈时间正常。脑脊液检查：外观清亮、无色，白细胞总数不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心电图、CK-Mb均正常。入院24小时患儿出现心率明显增快，唇干，毛细血管充盈时间>3秒。即予0.9%NaCL250ml快速静滴，循环改善，呼吸平稳。胸片：双肺纹增粗。入院48小时患儿体温下降，呼吸渐平稳，感觉平面位于脐水平，右下肢肌力Ｉ级，左下肢肌力Ⅲ级。入院72小时患儿体温正常，生命体征趋于平稳，能自行排尿，双下肢肌力Ⅲ级。

 

2.    手足口病重症病例的诊断和鉴别诊断

手足口病潜伏期一般3～7 d ，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d 或发病的同时有发热，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。

典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现则必须引起重视并进行肠道病毒病原学检查。神经系统出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音。循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。对于以上有多器官功能受累的患儿应密切观察，及时处理。

3. 手足口病重症病例的特点

手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁；持续高热不退3天以上；末梢循环不良，毛细血管充盈时间〉3秒；呼吸、心率明显增快；出现高血压或低血压；尤其当患儿出现精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄等精神意识改变时应严密检测生命体征变化。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低；高血糖；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；头颅磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。

 

4. 手足口病重症急诊处理

4.1 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

4.2 对症治疗：

4.2.1 神经系统受累的急诊处理：

手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。

4.2.1.1一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，有条件者运用亚低温技术； （5）镇静、止惊：安定0.1～0.3 mg/kg•次或鲁米那4~6mg/kg•d；4.2.1.2 积极控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg•次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg•次）或与20%甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg•次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿。

4.2.1.3应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg•d，根据病情可选用冲击剂量10～20 mg/kg•d；还可选用地塞米松0.2～0.5 mg/kg•d，分1～2次。

4.2.1.4 其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg•次×2天，2g/kg•次×1天。循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容，晶体：入院时即刻给予。20ml/kg/组，20分钟内滴完，最多可用到3组。胶体：20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg•次或血浆10-20ml/kg••次。每组液体滴完后再次评估，指导用药。

 

4.2.2 心肺功能受累的急诊处理：

有证据表明：手足口病重症患者在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿等表现，符合神经源性肺水肿。神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。进展迅速，病死率高。当发现患儿呼吸频率进行性加快，氧和指数（PaO2/FiO2）进行性下降时，即使临床无神经源性肺水肿表现，也要警惕其发生。当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需立即处理：

4.2.2.1. 严密生命体征检测，监测呼吸、心率、血压（中心静脉压和有创动脉血压）和血氧饱和度；

4.2.2.2 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；

4.2.2.3 保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数；

4.2.2.4. 药物治疗：（1）控制液体入量及输液速度，积极降低颅内压；（2）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；（3）静脉注射免疫球蛋白；（4）血管活性等药物的应用，据血压、循环的变化可选用多巴胺：5 ug/kg•min；酚妥拉明2.5～5ug/kg•min；米力农：0.35~0.40ug/kg•min；东莨菪碱：0.03mg/kg•次，q10~ 30min等，我院多选用米力农和或东莨菪碱；（5）利尿：速尿 1～2mg/kg•次；（6）当出现心肌损害时选用果糖二磷酸钠：70～160mg/kg•d；VitC：100 ~ 300mg/kg.次；（7）当出现应激性溃疡时选用质子泵抑制剂：洛赛克0.6mg/kg•次；（8）退热治疗；（9）监测血糖变化，血糖持续增高>15.0mmol/l，使用胰岛素0.03~0.1u/kg•h；（10）惊厥时给予镇静药物治疗；（11）有效抗生素防治肺部细菌感染；

 

4.2.3 生命体征稳定期治疗：经抢救后生命体征基本稳定，对于留有神经系统症状和体征患儿：（1）做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；（2）支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物：醒脑静5~10 ml/次静脉滴注，神经节苷酯（GM1）2ml/次静脉滴注等；（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。

 

5. 手足口病重症诊治注意事项：

5.1 早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。

5.2 急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。

5.3 不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。