经硬质气管镜及电子支气管镜介入治疗气道良性肿瘤

    气道良性肿瘤少见，文献报道，传统的治疗方法多采用开胸手术[1]，创伤大，并发症多，且由于部分患者不能耐受手术而丧失了治疗机会。近年来，随着支气管镜及腔内治疗技术的发展，尤其是硬质支气管镜的应用，为气道良性肿瘤的治疗提供了新的治疗手段。近3年来，我们采取全麻下经硬质支气管镜及电子支气管镜，应用电圈套器、二氧化碳(CO2)冷冻、氩等离子体凝固（APC）等措施治疗气道良性肿瘤，取得了理想效果，现报道如下：北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

1.资料与方法

1.1一般资料：本组11例患者，男7例，女4例，年龄21－84岁，平均年龄55.63+17.15岁，均为2008年4月至2011年12月住煤炭总医院的患者，经病理组织学确诊为脂肪瘤5例，多形性腺瘤2例，乳头状瘤、神经纤维瘤、错构瘤、血管球瘤各1例。病程40天至19年不等，11例患者有不同程度的发热、咳嗽、咳痰、喘憋、咯血及呼吸困难症状。病变部位：主气管内7例，左主支气管3例，左上叶支气管1例。

1.2仪器与设备

    电子支气管镜：日本PENTAX                 EMB3500型；电视硬质气管镜：德国STORZ型；氩等离子体凝固仪：德国CESEL3000型，输出功率30－50W,氩气流量0.8－1.6L/min;冷冻仪：北京库兰320型CO2冷冻仪及德国ERBE冷冻仪。电圈套器：南京微创公司生产。

1.3治疗方法

11例患者中10例首次操作采用全麻下插入硬镜结合软镜进行操作，1例单独在电子支气管镜下进行操作。

1.3.1术前准备及麻醉：术前完善各项检查，包括血常规、心电图、血气分析、肺功能、胸部X线及CT等。硬质镜操作均行全身麻醉，术前由麻醉师和临床医师进行术前评估和麻醉评估。麻醉前面罩吸氧，预氧合5 min-10 min。术前10 min静脉滴注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，以抑制气道内过多的分泌物。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。单独电子支气管镜下进行操作时，视情况采用全麻或神经安定镇痛术加局部麻醉。

1.3.2 硬质镜置入和介入操作方法：                 患者平卧于手术床上，在间接喉镜引导下或直视下插入硬质镜，接麻醉呼吸机，维持患者血氧饱和度在100%。介入操作前换用高频喷射通气（频率40次/min-80次/min），连接三通管，在不停止呼吸机的情况下通过硬质镜后端的操作孔结合电子支气管镜进行电圈套器、APC、CO2冷冻等操作。

1.3.3 电圈套器                 ：对于带蒂及瘤体较长的肿瘤，将电圈套器连接在高频电刀上。通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上，然后启动高频电凝，将肿瘤切下，再使用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出。对于基底较宽之肿瘤或圈套器电切后之肿瘤残基可行APC及CO2冷冻治疗。

1.3.4 APC ：将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端，在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。烧灼过程中不需停止吸氧，但以间断烧灼为宜（每次5s-10s左右），时间不能太长，并及时用活检钳取出碳化凝固的组织，以免发生凝固坏死物质燃烧。

1.3.5 CO2冷冻 软式可弯曲冷冻探头直径1.9mm-2.3                  mm，探针末端长度5 mm。冷源为液态CO2。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5s-10s，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血，则结合APC止血。

1.3.6 根据需要，间隔48－72小时行气管镜检查，以清理坏死物质及烧灼局部残留的肿瘤组织。病史较长，肿瘤消融后伴有气管塌陷狭窄者短期置入气管支架以维持气道通畅。治疗过程中均给予心电及血氧饱和度监测。

1.4                 疗效判断

    根据气道阻塞程度、治疗前后临床症状的改善、气促指数进行疗效判定。

气道狭窄再通的疗效标准[2]（1）完全有效，腔内病灶完全清除，功能恢复正常。（2）部分有效，超过50％的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者症消散。（4）无效，临床上无主观和客观改善证据。

气促指数评分参照美国胸科协会制定的标准[3]：0 级为正常；1 级为快步行走时出现气促；2 级为平常速度步行时出现气促；3 级为平常速度步行时因气促而停止步行；4 级为轻微活动后出现气促。

1.5统计学方法

   治疗前后测得的气促指数和气道狭窄程度统计学分析采用SPSS19.0软件，秩和检验。

2.结果

2.1治疗情况：11例患者中10例13次采用硬质支气管镜联合电子支气管镜镜下治疗，随后单独应用电子支气管镜治疗60次。1例行单纯电子支气管镜下治疗2次。所有患者共进行气管镜治疗75次，平均每例6.81次；其中脂肪瘤5例共行15次镜下治疗，平均每例3次，多形性腺瘤2例共行24次镜下治疗，平均每例12次；错构瘤1例共行3次镜下治疗；神经纤维瘤1例行16次镜下治疗；乳头状瘤1例行9次镜下治疗；血管球瘤1例行6次镜下治疗。

2.2治疗效果：11例患者治疗后临床症状、体征均明显改善，其中7例主气管内肿物完全消失；复查胸部CT                 5例阻塞性肺炎完全消散，3例肺不张完全复张，复查气管镜11例患者治疗后近期肿瘤均完全清除。近期完全有效9例，部分有效2例，此2例因治疗前曾在外院误诊为肺癌并行肿瘤放疗，治疗后管腔塌陷狭窄，需短期置入覆膜气管支架，气道塑型后取出，该2例患者共行34次镜下治疗。病人临床资料及治疗情况见表1，治疗前后气道狭窄程度及气促评分比较见表2。

表1  11例病人临床资料及治疗情况汇总

编号

性别

年龄

阻塞部位

阻塞程度（%）

病理诊断

治疗次数

镜种

治疗后管腔阻塞程度（%）

1

男

21

主气管

80

乳头状瘤

9

硬镜+软镜

0

2

男

66

左主

95

脂肪瘤

2

硬镜+软镜

0

3

男

51

左上叶

100

脂肪瘤

2

软镜

0

4

女

54

主气管

95

神经纤维瘤

16

硬镜+软镜

50

5

女

49

主气管

83

多形性腺瘤

6

硬镜+软镜

0

6

女

60

左主

100

脂肪瘤

3

硬镜+软镜

0

7

女

63

主气管

90

脂肪瘤

6

硬镜+软镜

0

8

男

36

主气管及左主

95

多形性腺瘤

18

硬镜+软镜

40

9

男

73

左主

80

错构瘤

3

硬镜+软镜

0

10

男

84

主气管

80

脂肪瘤

2

硬镜+软镜

0

11

男

55

主气管

50

血管球瘤

6

硬镜+软镜

10

表2治疗前后气道阻塞、气促评分改善情况

时间

治疗前

治疗后

P值

气道狭窄程度（%）

86.18±14.36

9.09±18.14

0.003

气促评分

2.64±1.03

0.36±0.67

0.003

2.3操作过程中并发症：

   治疗过程中未发现大出血、穿孔等并发症，1例患者在硬质气管镜治疗过程中出现血氧饱和度下降，经暂停治疗，改为麻醉机直接供氧后恢复正常。1例放置支架后并发金葡菌及真菌感染，经抗感染及对症治疗后好转。

3.讨论

气道良性肿瘤极为少见，多发生于主气管。根据起源不同，病理上表现为不同的肿瘤，常见的气道良性肿瘤有乳头状瘤，多形性腺瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、错构瘤 、血管瘤、平滑肌瘤、软骨瘤等。良性肿瘤多生长缓慢，早期可无症状，当肿瘤生长至气管内阻塞约50%即可出现气短、呼吸困难、喘鸣症状。当肿瘤表面出现炎症溃疡，可出现痰中带血症状。

既往气道良性肿瘤的治疗首选外科手术治疗，但由于手术难度大、创伤重，术后肺功能受损严重，部分患者又由于某些原因不能耐受手术。近年来有文献报道可弯曲支气管镜下高频电刀、微波、激光等治疗气道良性肿瘤[4]，取得了较好效果，但当肿瘤堵塞管腔较著，导致严重狭窄，患者会出现明显的呼吸困难，随时有窒息的可能，难以耐受局麻下支气管镜检查。针对这种情况，首次治疗多采用全麻下硬质气管镜及电子支气管镜镜下介入治疗良性肿瘤，可以快速消除肿瘤，迅速缓解症状。肿瘤消除、气道梗阻解除后后续治疗多在电子支气管镜镜下完成。

    硬质气管镜（简称硬质镜）的应用已有100多年的历史，它能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬质镜亦称“通气支气管镜”[5]。电视硬质镜的现代价值在于可作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，可以用各种硬质器械均可操作；如果肿瘤位于支气管内，硬质镜则作为通道，结合电子支气管镜进行各种操作。既保证了气道通气，又在硬镜不能到达的部位通过电子支气管镜进行治疗。镜下治疗的手段主要包括电圈套器、APC及CO2冷冻。电圈套器适用于有蒂或瘤体较长的肿瘤，而基底较宽、较表浅的肿瘤，则需首选APC，凝结部分再用冷冻粘出。基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接冻切，同时配合APC止血；如果质地较脆、表面血管丰富，触之易出血，则宜先采用APC，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻将肿瘤取出。APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术，具有比高频电更强的优势[6]，可快速消融肿瘤组织。CO2冷冻治疗是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，然后再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。

    本组11例患者治疗后近期肿瘤完全清除，管腔通畅。临床症状明显改善、复查CT肺不张及阻塞性肺炎消失、气促评分显著改善，说明硬质气管镜联合可弯曲支气管镜镜下介入治疗气道良性肿瘤能快速有效切除肿瘤，具有创伤小、恢复快、保留良好肺功能、并发症少的优点，值得临床推广应用。应当注意，熟练掌握硬质镜置入及镜下介入操作手法及术中熟练的麻醉科医师密切配合，是保证手术成功的关键。11例患者中2例外院诊治过程中因误诊为肺癌曾行外放射治疗，在介入治疗过程中出现气管塌陷狭窄而需短期置入气管支架，此2例分别行16和18次镜下治疗，增加了病人的痛苦和经济负担，延长了病程。因此，对于气道内的肿瘤先明确病理诊断，再采用合理的治疗手段是必须遵循的原则。

参考文献　

[1]　Mathis en DJ. Surgery of                 the t rachea[ J ] . Curt S ung, 1998, 35: 462-466.

[2]                 Bergler W，Honig M，Gotte                 K，et                 al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma                 coagulation [J]. J Laryngol Otol,1997,111(4):381-384.　

[3] Ernst A，Feller-Kofman D， Becker HD，et al. Central Airway Obstruction                 American Journal of Respiratory and Critical care Medicine                 2004,169(2):1278-1297　

[4]郭纪全，陈正贤，涂海燕，等.经纤维支气管镜激光治疗气道内良性肿瘤26例临床分析[J].中国内镜杂志，2005，11（1）：19－21.

[5]王洪武. 硬质气管镜的临床应用.中国组织工程研究与临床康复, 2008,                 12(35): 6801-6805.

[6]Tremblay A;Marquette CH.Endobronchial electrocautery and                 argon

plasma coagulation:a practical approach.Can Respir J,2004,11

:305-310.