髂静脉支架能否耐受妊娠子宫？

静脉支架在怀孕后仍然很耐用 

根据最近的一份新闻稿，髂静脉支架可以很好地耐受妊娠子宫，未来可能怀孕不应成为治疗盆腔静脉功能不全 (PVI) 的禁忌。 

主要作者 Peter Pappas（米国新泽西州血管医学中心）指出：治疗继发于 PVI 的慢性盆腔/腿部疼痛的护理标准是髂静脉支架置入术，伴或不伴卵巢静脉栓塞。由于许多接受这种治疗的女性处于育龄期，我们评估了接受髂静脉支架植入后怀孕的女性的支架通畅率和再干预率。

正如 2022 年 3 月出版的《血管外科杂志：静脉和淋巴疾病》（Journal of Vascular Surgery: Venous and lymphatic Diseases）所报道的，研究人员审查了 2014 年 1 月至 2020 年 12 月从血管医学中心收集的数据。这涉及米国四个州的 23 个中心。

在此期间，外科医生为 1,698 名女性植入了 2,046 个支架。从这个队列中，研究了 15 名接受 16 个髂静脉支架治疗 PVI 的女性的信息，这些女性有 17 次怀孕。

15 名患者的特征包括：

平均年龄 35 +/- 4 岁，

均为 CEAP 分类 0-3，

14 例无血栓形成，并且

从支架植入到怀孕的平均时间为 31 个月。

在 17 例妊娠中，有 11 例患者接受了依诺肝素治疗。没有一名女性被诊断为高凝状态。

所有患者都接受了产后超声检查，未发现任何与妊娠相关的支架相关问题。只有一名患者失访，在其余 16 次妊娠中，在妊娠后 43 +/- 24 个月的平均时间内未观察到支架闭塞。

Pappas 指出：与髂静脉支架置入术和妊娠相关的一个未解决的主要问题是妊娠期间和妊娠后抗凝的必要性。怀孕期间和之后考虑抗凝的主要指征是已知怀孕期间凝血因子的增加，与非孕妇相比，孕妇静脉血栓栓塞事件的发生率增加，以及对医疗责任的恐惧。

考虑到抗凝治疗的风险普遍较低，对以下患者使用髂支架进行抗凝治疗似乎是合理的：

有已知的高凝状态，

接受了血栓性疾病的支架植入术，并且

对于出血风险低的非血栓性疾病进行支架置入。

对于调查的结果，作者和其团队进行了详细的分析和讨论：

据作者团队所知，目前只有两篇经过同行评审的出版物讨论了随后怀孕女性的髂静脉支架置入术。2009 年，Hartung 等人报道了 6 名患有髂静脉支架的孕妇，其中三个用于非血栓形成的左髂总静脉狭窄，三个用于有症状的血栓后病变。四名妇女在怀孕 8 个月时显示了支架受压的双重扫描证据。产后，没有发现压迫的证据，也没有女性因怀孕而需要再次干预。

两名患者在妊娠前 20 个月和 37 个月因支架内再狭窄接受了妊娠前再支架治疗。从妊娠晚期开始到分娩后 1 个月，所有 6 名妇女都接受了低分子肝素治疗。注意到两名女性患有高凝状态，一名患有 XII 因子缺乏症，一名患有蛋白 C 缺乏症。2017 年，Dasari 等人报告了他们在 12 名女性中的结果。在该系列中，12 名妇女中有 11 名有深静脉血栓形成病史，1 名在妊娠 14 周时因 May-Thurner 病变继发的髂股深静脉血栓形成进行溶栓。

所有女性在怀孕期间都接受了低分子肝素治疗。3 名有 V 因子 Leiden 病史的女性在分娩后维持抗凝治疗。只有一名患者在产后 1 年因无症状支架狭窄接受静脉成形术治疗。一名患者在植入支架后怀孕了两次，另一名患者怀孕了三次。

作者团队的调查增加了当前与髂静脉支架术后妊娠相关的文献，据作者所知，这是目前报道的最大系列。与之前的 2 篇文章不同，作者团队的调查不同之处在于 15 名女性中有 14 名放置了髂静脉支架以治疗非血栓性髂静脉病变。此外，该调查中的女性均未患有已知的高凝状态。尽管如此，由于担心妊娠相关的高凝状态，17 名患者中有 11 名在整个妊娠期间接受了依诺肝素预防性治疗。

与之前的两篇出版物类似，作者团队调查中的四次再干预中有三次是在怀孕前针对 Wallstent 相关的流入狭窄进行的。第三名患者在上次怀孕 9 年后出现，继发于左髂总静脉 Wallstent 近端流入狭窄引起的症状复发。该患者接受了静脉成形术和将支架延伸至左侧髂外静脉的治疗。一名在分娩后 1 个月接受静脉成形术治疗的患者出现了无症状的流出道狭窄，并进行了预防性治疗。该系列中只有两名患者在支架植入后第二次怀孕。

基于这三项调查，髂静脉 Wallstents 似乎可以很好地耐受妊娠子宫。鉴于新型镍钛合金静脉支架的径向强度增加，可以假设它们的性能同样好，甚至更好。尽管 Hartung 观察到六个支架中有四个在怀孕期间表现出受压，但没有一个需要产后再次干预。此外，Dasari 等人报道的产后静脉成形术均针对无症状的流出道狭窄进行预防性检查。作者系列中的一名产后症状患者在上次怀孕 9 年后出现与妊娠无关的流入狭窄。

与髂静脉支架置入术和妊娠相关的一个未解决的主要问题是妊娠期间和妊娠后抗凝的必要性。妊娠期间和妊娠后考虑抗凝的主要指征是已知妊娠期间凝血因子增加，与非妊娠女性相比，妊娠女性静脉血栓栓塞事件的发生率增加，以及对医疗责任的恐惧。对于已知有高凝状态的女性，妊娠期抗凝治疗是合理的，因为髂静脉支架血栓形成或静脉血栓栓塞事件对母亲和胎儿的死亡风险可能超过任何抗凝相关的出血风险。同样，对因血栓形成后静脉损伤而置入支架的女性进行抗凝治疗似乎也是谨慎的。

然而，没有数据表明血栓形成或非血栓形成患者的抗凝可提高支架通畅率。相反，作者之前的出版物和最近在 2021 年米国静脉论坛会议上的报告表明，抗血小板药物和 Xa 因子抑制剂对非血栓病变的支架通畅没有影响。在有关该主题的前两篇出版物中，所有患者均接受了低分子量肝素治疗。然而，Hartung 等人仅在患者妊娠晚期开始时开始抗凝。在作者团队的本次调查中描述的 17 名患者中，11 名妊娠使用依诺肝素治疗，5名没有抗凝治疗，1 名抗凝状态未知，这些患者均未单独使用阿司匹林治疗。考虑到依诺肝素和低剂量阿司匹林的安全性、妊娠期静脉血栓事件风险增加以及妊娠期生理性高凝状态，风险收益比可能有利于使用髂支架的孕妇抗凝，而不是完全不预防。

这项调查也存在着局限性，如下：

这项调查的主要局限性在于它是回顾性的，并且很可能对髂静脉支架术后妊娠的真实发生率的代表性不足。为了识别更多在髂静脉支架术后怀孕的女性，作者和团队对电子病历系统进行了修改，将与怀孕相关的问题设为强制性报告字段。此外，该系列中只有两名患者不止一次怀孕。因此，作者和其团队无法评估多胎妊娠对支架通畅和功能的影响。

最后，妊娠和产后抗凝的必要性以及最佳抗凝剂仍不清楚。