自发性脑出血（2）

4　非手术治疗

脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。

⑴颅内高压治疗　积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。有条件的应对患者进行颅内压（ICP）监测。常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用广泛，常用剂量为1～8/（kg· d）[6]。应用甘露醇时应注意脑灌注和基础肾功能情况。

⑵血压管理　大量研究显示入院时高血压与脑出血预后较差相关。INTERACT2研究分析显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。

早期强化降压（在发病后6 h内将收缩压降至140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）以下并维持至少24 h）提供了证据。其中，INTERACT 2研究证实了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往180 mmHg的降压目标。"急性脑出血发病后6 h内强化降压（1 h内收缩压低于140 mmHg）是安全的，且可能优于180 mmHg目标值。

①收缩压在150～220 mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140 mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。②收缩压>220 mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。③为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15%～20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸通畅前提下，适当给予镇静治疗有助于降压达标。

⑶癫痫防治　目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗[21]，但不少外科医师主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后2～3个月再次发生的癫痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。

⑷凝血功能异常的处理　凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物（OACs）如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如补充维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物等。

脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞（DVT）有一定的预防作用。

⑸体温管理　脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35 ℃。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低病死率[22]。

⑹血糖管理　无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后[23]。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险[24]。目前脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。

⑺营养支持　营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002（NRS2001）等工具全面评估患者的营养风险程度[25]。对存在营养风险者尽早给予营养支持，可在发病后24～48 h内开始，原则上以肠内营养为首选，肠内营养无法满足需求时可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。

⑻神经保护　在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足。

⑼并发症防治　脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。

肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。

高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。

防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统另一常见并发症是感染，与留置导尿管时间较长有关。留置导尿管期间严格消毒可减少感染发生。