玻璃体手术联合内界膜剥除治疗糖尿病黄斑水肿

惟视快讯糖判官：糖网诊疗博弈

2018-03-31贾忠旭视远惟明·惟视眼科

编者按：

春风吹柳绿，一年再相聚。中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（Retina China 2018）正式于3月29日在青岛召开。本次会议内容丰富，邀请了国际一流专家到会，就眼底病及其他眼科和视觉科学领域的新技术、新知识以及新的经验做专题报告。糖尿病性视网膜病变作为眼底常见疾病，自然备受重视。惟视眼科现场直击，第一时间与未能前往现场的眼科医生分享关于糖网的那些事儿，看看国内大咖们对这个古老而难缠的疾病有什么崭新的认知和诊疗思路！天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

抗VEGF注药与玻切手术之间如何平衡——OCTA来监测：3天达到平台期

增殖性糖尿病性视网膜病变患者在进行PPV手术之前常常会进行抗VEGF治疗，优点有很多：

1、减少术中出血；

2、减少术中电凝次数；

3、减少医源性孔概率；

4、缩短手术时间；

5、降低术后早期出血风险；

6、提高预后等。

但是同时也有一些缺点：

1、牵拉性视网膜脱离（TRD）的发生或进展；

2、经济负担；

3、抗VEGF并发症的发生。

所以对于不同的患者，如何平衡抗新生血管（抗VEGF）治疗和抗增殖性牵拉病变（PPV手术）治疗，成为一个问题。南京医科大学第一附属医院的刘庆淮教授为我们提供了一个思路——用OCTA来进行监测。

OCTA作为一项先进的精确检查，可以对新生血管进行定量检测，这是眼底彩照和FFA所无法做到的，所以适合用来进行对新生血管的变化进行监测。

刘庆淮教授的团队设计实验，使用OCTA在术前对PDR患者后极部的纤维血管膜（FVM）进行新生血管的定量监测，并在注射康柏西普（Conbercept）后的第1、3、5、7天进行连续监测，得出一系列结论：

1、OCTA监测具有可行性；

2、抗VEGF药物注射后3天血管消退达到平台期；

3、打针-手术期间无TRD发生或进展；

极重度增殖性糖网的诊治——尽快处理，手术治疗

我们都知道增殖性糖尿病性视网膜病变主要发生在眼后节，很少出现在眼前节。但是另外还有极重度增殖性糖网：

1、眼后节不同程度的增殖；

2、眼前节的增殖性糖尿病性视网膜病变：

1）常在玻切手术后出现，并且进展速度快；

2）眼前节严重增殖，位置：视网膜周边部、睫状体内表面、晶状体后囊膜表面。

这常常会带来严重的后果：

1、视网膜完全脱离；

2、视力丧失；

3、眼球萎缩。

中国医科大学盛京医院的陈晓隆教授为我们带来了精彩的手术录像展示，提出了针对极重度增殖性糖网的手术治疗要点：

1、出现前部明显增殖，应尽快手术；

2、取出人工晶状体——有助于充分地实施操作；

3、尽可能清除前部PVR——有助于视网膜复位；

4、充分分离粘连的周边部视网膜——不同程度的周边视网膜切开。

糖网继发NVG——玻切术中进行睫状体光凝

众所周知，增殖性糖尿病性视网膜病变会引起虹膜新生血管，导致新生血管性青光眼（NVG），会给患者带来极大痛苦。郑州大学第一附属医院的万光明教授给大家分享了在玻切术后进行睫状体光凝治疗的手术心得，并进行了相应的临床研究。

与经巩膜外路睫状体光凝相比，玻切术中进行睫状突光凝有诸多优点：

1、可精确控制睫状突光凝范围，并且无需内窥镜设备；

2、只需顶压暴露睫状突位置即可；

3、该手术可以利用玻切三通道完成不同范围的光凝，无需新的创口，避免了再次青光眼手术。

通过设计临床研究，万光明教授的团队发现——玻切术中进行睫状突光凝的方法治疗PDR继发NVG，虹膜新生血管得到较好控制，有效降低术后眼压，改善预后，是一种可选的治疗PDR继发NVG的方法。

严重PDR合并黄斑水肿——PPV联合内界膜剥除

糖尿病性视网膜病变能够引起视力下降，黄斑水肿（DME）是主要原因之一。DME分为三种：局部、弥漫性、缺血性。目前针对DME有很多治疗方法，但大多有其局限性：

1、激光光凝：PRP+黄斑格栅样光凝；微脉冲激光。缺点：弥漫性DME、视网膜前增殖膜牵拉性ME、合并DME+PDR，效果不明显。

2、糖皮质激素：TA，地塞米松缓释剂。缺点：常见白内障和眼压升高，对牵拉性DME效果不明显。

3、抗VEFG：雷珠单抗、贝伐珠单抗、阿柏西普、康柏西普。缺点：眼内药物作用时间短、复发率高，对牵拉性DME效果不明显。

4、玻璃体手术（PPV）：单纯PPV及PPV+内界膜剥除术（ILM）。

天津市眼科医院的陈松教授通过对比单纯PPV手术和PPV+ILM的预后效果，进行了临床研究。通过高超的手术技巧和密切的术后随访，陈松教授的团队发现：

1、PPV联合ILMP在降低术后中心视网膜厚度（CRT）和黄斑体（TMV）、提高视力明显优于单纯PPV；

2、剥除内界膜能抑制黄斑前膜形成，降低术后DME复发率；

3、病程越长、术前DME程度越重、CRT越厚，视力预后越差。

4、术前充分评估患者病情、合理选择病例及恰当手术时间可以使手术治疗DME获得较好疗效。

白内障手术会加重糖尿病性视网膜病变进展吗？

对于糖尿病患者，如果进行白内障术后发生了黄斑水肿，主要有两种可能：

1、真性糖尿病黄斑水肿；

2、人工晶体眼性黄斑水肿（Irvinr-Gass综合症）

二者的区别在于：FFA中，Irvinr-Gass综合症表现为黄斑区典型的花瓣样荧光渗漏合并视盘高荧光，且不伴有黄斑区的微血管瘤或者硬性渗出。

那么对于糖尿病患者，白内障超声乳化术到底会不会引起糖尿病性视网膜病变进展呢？对于那些之前还未发生糖尿病性视网膜病变的患者又会有什么影响呢？重庆医科大学附属第一医院的张学东教授的团队通过临床研究发现：

1、T2DM患者白内障超声乳化摘除术后DR的进展与多种因素有关，比如：手术因素、术前糖尿病控制情况、糖尿病病程、全身情况、、胰岛素的使用等。

2、手术医师的经验十分重要，较短的手术时间、动作轻柔、精准，以减少机械损伤，减少炎症介质的释放，减轻血-眼屏障的破坏；

3、T2DM患者在白内障术前，应严格把握手术指征和手术时机，综合考虑白内障程度、眼底病变进展程度、全身情况，避免手术加速DR进展，导致不可逆的视功能损伤。

总结：

本次中国眼底病论坛涉及了眼底病各个专业领域，内容精彩纷呈。今天惟视眼科为大家带来的糖尿病视网膜病变专题，集中了国内一流专家对这个疾病的最新认知和最新的诊治思路，希望给各位眼科同仁带来新的思路，也感谢以上各位专家的精彩演讲