刘玉宁教授治疗糖尿病肾脏病经验

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病性微血管病变所引起的肾小球硬化症，是糖尿病的严重并发症之一。中医称糖尿病为消瘅或消渴病，DKD为消渴病肾病。DKD不仅是发达国家终末期肾病的首要病因，也是我国目前最常见的继发性肾脏病之一。该病发病率高、病情进展快、治疗难度大且预后较差，成为严重影响人类生存质量的重大问题。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

全国著名中西医结合肾病专家刘玉宁教授，从医四十余年，长于肾脏病的诊治，对DKD的治疗颇有建树，获效甚捷。笔者幸承师学，亲聆教诲，收获颇丰，现将刘师治疗DKD经验总结如下。

1.重视辨病，从积论治

肾脏病的辨病论治重在辨肾脏病理而施治。DKD是以肾小球结节性硬化或弥漫性硬化和（或）间质纤维化等超微结构变化为病理特征。刘师[1]从微观上认识到这种病理改变与中医《难经·五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之癥积颇为一致，属中医微形癥积证。其在肾组织病理学检查中有形可征，其组分有质可查。构成肾积的主要成分为细胞外基质和纤维蛋白成分。肾之微积一经形成，即成为新的致病因素，损伤肾体，破坏肾用，导致肾之封藏失职，气化失常，从而出现蛋白尿、水肿等DKD常见的临床表现。刘师创新性地把DKD微形癥积证的形成机制归纳为“虚”、“瘀”、“痰（浊）”、“毒”四大方面，其中“虚”是其始动因素；“瘀”、“痰（浊）”是微形癥积证形成的病理基础；“毒”是导致和加重微形癥积的重要因素。并认为“积”是独立于痰、瘀之外的病理产物，与痰、饮、瘀血同属中医第二病因。 

1.1虚与微形癥积

虚为五大病机之首，是导致DKD微形癥积的始动因素。虚证的形成由先、后天诸多因素所致。《灵枢·五变篇》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《灵枢·本脏篇》亦指出：“五脏脆弱则病消瘅”。此为先天禀赋不足，五脏虚弱，肾中精气亏少，阴精无以滋养于上则口渴；肾气不能固摄于下则精微走泄而发为

消渴肾病。或以后天饮食失宜，过食肥甘厚味，积热伤阴，正如《丹溪心法·消渴》中所讲：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁”。或为情志失调，肝郁气滞，久而化火，上灼胃津，下耗肾液，甚则热扰肾关，失于封藏，精微下泄而发为消渴肾病。另有房过度，肾精亏损，虚火内生，“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现，酿成消渴肾病。上述诸多因素导致DKD早期之阴虚火炽，津伤液竭，随病情发展，逐渐阴伤及气，气损及阳，出现气阴两虚甚至出现阴阳两虚之病理机转。无论阴虚、气虚、气阴两虚或阴阳两虚，皆可因虚致实，导致或加重DKD。总而言之，虚作为始动因素参与DKD的形成和发展过程，成为贯穿始终之病机。

1.2瘀与微形癥积

瘀是DKD微形癥积发生的病理基础。DKD之瘀是因虚所产生的病理产物。气虚则血缓而滞；血虚则血少而涩；阴虚则血浓而黏；阳虚则血寒而凝，皆可致瘀。瘀停脏腑经络之间，阻气碍津，化热伤阴，加重DKD之消渴。同时，瘀血内停最易痹阻肾络，引起DKD微形癥积的形成。临床上，DKD患者多数存在瘀血的病理状态，表现为肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或沉涩，以及血脂升高，血液流变学异常，血液高粘、高凝状态等全身性宏观和微观的瘀血症状。日久则“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”（唐容川《血证论·瘀血》），成为肾脏微形癥积发生的病理基础。

1.3痰（浊）与微形癥积

痰浊是DKD不可忽视的病机环节。痰浊与瘀血同为因虚所致的病理产物。是由脏腑亏虚，津液不归正化而酿生。痰浊阻抑脉络而生瘀血，痰浊与瘀血互相攀援，结成窠穴，阻滞肾络，亦为DKD微形癥积的病理基础。诚如方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁·痞块》进一步指出：“痰能流注于脂膜……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也”。近年来研究表明痰浊相当于现代医学的脂质代谢紊乱，脂质过氧化物损害等病变。有关“痰浊证微观辨证指标的实验研究”已直指血清脂类代谢异常是痰浊证的生化基础。痰浊凝聚，注入血脉是高脂血症的关键病机，清.张志聪说：“中焦之气，蒸津液化其精微；溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”可见血中过量之脂浊，实则是痰浊。晚近的研究表明，高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。

1.4毒与与微形癥积

毒是导致和加重DKD微形癥积的重要因素之一。刘师认为，毒之病因学属性有二，一是“邪盛谓之毒”，即所谓“物之能害人者皆谓之毒”，毒是对人体脏腑和组织有较大破坏力的一类物质；二是毒具火热之性，临床上有热毒、湿毒、瘀毒、痰毒之分。毒邪炽盛，可以灼炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而癥积益甚。从现代医学角度来看，有学者将升高的血糖称为“糖毒”，升高的血脂称为“脂毒”，升高的肌酐、尿素氮称为“溺毒”。有证据表明,DKD时，高血糖、胰岛素抵抗、非酶糖基化、氧化应激、血液流变学等异常激活了肾脏局部的炎症细胞，活化的细胞及其释放的各种炎症因子，导致肾脏处于微炎症状态，即中医所谓毒蕴肾络，从而加速肾脏病变进展。

2.辨积审因，对因治疗

刘师对DKD微型癥积的辨治，重在抓住其形成的“虚”、“瘀”、“痰（浊）”、“毒”四大病机，进行中医辩证论治。气虚证，临床可见腰酸乏力，气短懒言，易感冒，舌质淡，苔白，脉弱，治疗重用黄芪；如伴有手足心热，目睛干涩，眩晕耳鸣，咽干咽痛，盗汗，舌质红，少苔，脉细数无力等，则为气阴两虚证。治以益气养阴法，药用蝉花菌丝、黄芪、玄参等。痰瘀阻络证，临床可见胸闷脘痞，形体肥胖，血脂升高，腰痛固定，唇、舌紫暗有瘀点或瘀斑，肢体麻木，肌肤甲错，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉沉弦或沉涩。治以活血化痰法，药用僵蚕、川芎、水蛭、水红花子等。湿热蕴毒证，临床可见口苦口粘，皮肤疮疡、疖肿，咽喉肿痛，口干,渴不多饮，小便短赤、或尿涩而痛，大便粘滞，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以解毒化湿法，药用络石藤、土茯苓、鱼腥草等。在DKD的微型癥积发生、发展过程中，上述证候常呈多联出现，故当因证施治，诸法合用。

3.体因并治，攻补兼施

在DKD的辨治中，刘师重视微观辨证[2]，强调肾脏病的病理改变是微观辨证的重要元素，中医应与时俱进将肾脏超微结构变化与中医病因病机相联系，使其成为中医望诊的延伸。在DKD的临床上，蛋白尿一经出现，即使是以持续的微量白蛋白尿为特征的早期DKD，在病理上肾小球基底膜增厚及系膜基质增多已较为明显，并可出现肾小球结节性硬化，进入临床DKD期后，则尿蛋白进一步增多，甚至出现大量蛋白尿（≥3.5g/d）和肾病综合征，此期肾脏病理可见肾小球的节段性或弥漫性硬化，即形成肾络癥积。对于微型癥积的治疗，吴昆《医方考》中指出：“用三棱、鳖甲者，支癥瘕也，……用水蛭、虻虫者，攻血块也”。其所谓“支癥瘕”者实为攻癥积之本体，“攻血块也”乃祛癥积之成因，堪称治癥积之道。据此，刘师用咸以软坚之鳖甲，辛以破结之莪术、三棱等以攻治肾微癥积之本体；并以补虚、化痰、破瘀、解毒等以消除积之成因，从而收到体因并治，攻补兼施之功。深合“积之为义，日积月累”，痰、瘀、毒相互胶结，息以成积之病理。以上根据肾脏超微结构变化，结合宏观证候，运用体因并治的方法治疗本病，从而达到局部与整体，宏观辩证与微观辨证的结合。

4.病深入络，喜用虫药

刘师认为DKD的病位在肾小球，属中医“久病血伤入络”的络脉病变。由于络脉细小，络道狭窄，当痰、瘀、毒入潜肾络，混居其中，结成巣穴导致肾络瘀痹；日久则络息成积，酿成DKD之肾微癥积证之时，已非草木所能达也，必以虫蚁之类疏逐，方能力起沉疴。诚如清代叶天士所云:“辄仗蠕动之物松透病根”，藉虫类药血肉之质，动跃攻冲之性，体阴用阳，可深入络道，搜剔络中伏邪，以松透病根，攻逐邪积。临床用药刘师最常选用水蛭、地鳖虫、地龙、僵蚕等。四药除具入络剔邪之共性之外，水蛭长于破血逐瘀，通利小便；土元功专散结破积；地龙、僵蚕最擅平肝息风、解毒化痰。上药相伍而用，正DKD之“瘀”、“痰（浊）”、“毒”、“积”病机说丝丝相扣。

验案举例

黄某，男，69岁，20多年前发现血糖升高，在当地医院诊断为2型糖尿病。因患者未予重视，而血糖控制不佳。2012年在当地医院发现尿蛋白阳性，肌酐升高，诊断为“DKD”，给予西医降糖、降压、调脂等治疗，其后尿蛋白和肌酐进一步升高，患者于2014年7月17日请刘师诊治，查24小时尿蛋白定量：5.8g/24h；血肌酐：213μmol/L，血浆总蛋白：66.5g/L，白蛋白：35.6g/L，甘油三酯：1.86mmol/L。刻下症见：形体丰腴，神疲乏力，口苦口粘，心烦易怒，尿多浊沫，且夜尿频多，大便粘滞不爽。舌质暗苔黄厚腻，脉弦滑无力。西医诊断：⑴DKD4期，⑵慢性肾功能不全，⑶糖尿病2型。中医诊断：⑴消渴病肾病，⑵慢性肾衰竭，⑶消渴病。中医辩证为气虚血瘀，湿热蕴毒，肾络微积。刘师在西医降糖、降压、调脂等基础治疗基础上，遂疏方以益气活血，清热化湿，散结通络法为治，药用生黄芪60g、柴胡15g、郁金15g、黄芩15g、川芎15g、三棱15g、莪术15g、水蛭3g、土鳖虫12g、桃仁15g、红花15g、地龙15g、僵蚕15g、土茯苓60g、鱼腥草30g、黄连15g、黄芩15g、黄柏15g、川牛膝15g等。2014年11月27日复诊，查24小时尿蛋白定量：3.91g/24h；生化：肌酐：172μmol/L，血浆总蛋白、白蛋白及甘油三脂转常。患者乏力较前好转，尿泡沫减少，继以上方加减，巩固疗效。

按语：本案患者形盛气衰，脾失健运，津液不归正化，而生湿化热酿痰，日久痰火上灼肺胃，津液干焦而变生消渴；下窜肾络，阻滞络气，烧炼络血，以致血粘成瘀。痰、瘀、火交相济恶，盘聚络中，导致肾络瘀痹，日久而息以成积，而成DKD之肾微癥积。如是虚、痰、瘀、毒与积并存，故治疗以补虚、化痰、破瘀、解毒、散结并行。方中重用黄芪补脾益肾以固本，以炒桃仁、红花、水蛭、川芎、地龙、僵蚕等祛瘀化痰；黄芩、黄连、黄柏、土茯苓、鱼腥草清热解毒；三棱、莪术、土鳖虫软坚散结，紧扣“虚”、“瘀”、“痰（浊）”、“毒”、“肾络微积”五大病机，微观辨治与宏观辨治结合，体因并治，攻补兼施，故能获效。

参考文献

1.  刘玉宁.DKD从中医络积辨治的思路.中国中西医结合肾病杂志，2013,14（9）：753-756.

2.  刘玉宁，程小红.肾小球疾病不同病理变化的中医病机探讨.中国中西医结合肾病杂志，2011,12（1）：81-82.

                                                  （ 樊然然    谢冰冰    王旭 ）