由DSM-5更新谈强迫症诊治（八）

美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）更新是近期精神科的热点之一，2013年10月13日，氟西汀（百优解）·荣耀越无境——DSM-5强迫症诊断标准巡礼在上海主会场及全国二十余个分会场顺利举行，上海市精神卫生中心张明园教授担任大会主席，与复旦大学附属中山医院季建林教授、浙江大学医学院附属第二医院李惠春教授、中国医科大学附属第一医院朱刚教授（图）及众多与会专家一起分享了强迫症及相关障碍诊治的新思想、新观念，现摘取部分内容以飨读者。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

强迫症及相关障碍：DSM-5怎么说

季建林教授介绍了DSM-5的更新情况，该手册经由来自39个国家的1500名精神病学家、心理学家、社会工作者、护士、儿童病学家、神经病学家和其他相关领域专家共同努力，历经14年修改，终于2013年5月18日正式发布。

DSM-5共分为3部分内容，其疾病归类所采纳的最重要标准是临床一致性（即根据病程和疗效）。

DSM-5中强迫症及相关障碍单列为一谱系，提高了临床医师对此类疾病的重视。强迫症被定义为具有强迫意念和（或）强迫行为，强迫症患者对于强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必须的，患者不需要认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的。

强迫症患者自知力被重新定义，强调自知力缺失及妄想可以出现在强迫症及相关障碍里，而并非是精神分裂症状谱或其他精神疾病独有。

此外，强迫症及相关障碍新增以下疾病：囤积障碍、抓痕症（皮肤搔抓）障碍、物质和（或）药物所致强迫症及相关障碍、其他医学状况引起的强迫症及相关障碍。拔毛症和躯体变形障碍亦被归入强迫症及相关障碍。

强迫症治疗的神经生物学基础

李惠春教授指出，强迫症是患病率仅次于抑郁障碍、酒精和物质滥用、社交恐怖障碍的常见精神障碍。根据国内调查，其终生患病率达2.6%。通常于青春期或成年早期发病，首发年龄约为20岁（男性6-15岁，女性2029岁），强迫症与其他焦虑障碍的共病率高达35%-70%，患者功能损害严重，治疗效应差，预后较差，自杀率高，其诊治现状异常严峻。

神经生物学研究发现，强迫症状和特定的神经环路有关，以前额叶背外侧（DLPFC）为中心的额叶-纹状体-丘脑环路的过度激活会导致担忧和（或）强迫症状，伴随5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、谷氨酸（Glu）功能紊乱。

5-HT系统是强迫症的药物治疗靶点，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）作用于5-HT转运蛋白，其抗强迫作用并非仅仅通过提升5-HT水平实现，还影响突触后受体功能以产生疗效，故SSRI治疗强迫症疗效产生时间较治疗抑郁症迟（抑郁症约4-6周，强迫症约8-12周）。

除以上提及的SSRI及氯丙咪嗪外，其他三环类抗抑郁剂（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、苯二氮公式类（BDZ）和5-HT部分激动剂难以改善强迫症的核心症状。

强迫症临床治疗策略

强迫症患者经历慢性、消长变化的病程，从症状出现到临床就诊平均需10年的时间。鉴于强迫症是一类严重影响患者角色功能的疾病，及时和长期的治疗非常关键。朱刚教授与与会专家分享了强迫症临床治疗策略。

强迫症治疗时需考虑的因素众多，包括患者对治疗模式的偏好、患者治疗依从性、强迫症状的特点及严重性、合并精神障碍及其治疗方案影响、有无自杀风险、合并躯体疾病及其治疗方案影响、可能的药物副作用、既往治疗史、应激源等。目前SSRI和认知行为治疗（CBT）是各权威指南推荐治疗强迫症一线治疗。

不同药物治疗强迫症疗效有差异，应选择指南推荐及循证证据支持的药物。如《世界生物精神病学会联合会（WFSBP）关于焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍的药物治疗指南》初次修订版[World J Biol Psychiatry 2008, 9(4): 248]将氟西汀列为强迫症治疗1A类药物推荐，推荐剂量为成人40-60mg/d。

目前证据认为，大剂量SSRI对强迫症治疗的疗效更确切。当药物增量及换药疗效均不能令人满意时，可以考虑联合用药以增加疗效，可以选择的增效方案包括：SSRI+抗精神病药物、SSRI+情感稳定剂、SSRI+5-HT受体激动剂或拮抗剂。

疗程也是强迫症治疗应该注意的问题之一。罗马诺（Romano）等的研究[J Clin Psychopharmacol 2001, 21(1): 46]评估了应用不同疗程氟西汀治疗强迫症的疗效，在氟西汀治疗20周后，有效的患者随机接受氟西汀或安慰剂治疗直至52周，随访结果提示，接受氟西汀60 mg/d治疗的患者强迫症复发率显著降低（氟西汀17.5%对安慰剂38.0%，P=0.041），提示氟西汀长期治疗可以降低患者强迫症复发风险。

此外，最新研究为强迫症治疗提出了一些新的思路和证据：某些SSRI大剂量单药治疗疗效可能优于小剂量SSRI与某些抗精神病药物的联合治疗；药物治疗与心理治疗的机制不同，两者结合可以进一步提高强迫症治疗疗效。期待未来更多的临床试验结果能够改善强迫症诊治现状。

张明园教授谈DSM-5

关键词1 背景信息

张明园教授：目前国际常用的精神疾病诊断标准包括国际疾病分类（ICD）-10和美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ），ICD-10诊断标准较宽泛，但可为流行病学统计、国际交流比较等服务，DSM-Ⅳ的诊断和排除标准则更严格一些。国内常用的中国精神疾病分类和诊断标准第3版（CCMD-3）参考了此两种诊断标准制定，故DSM-5的发布对中国精神疾病诊治也有指导和借鉴意义。

关键词2 更新要点

张明园教授：随着科学进步和疾病诊治经验积累，疾病的诊断标准也在不断更新。总体而言，此次DSM-5是根据临床需求更新的。如在美国，更多的躯体症状障碍患者首诊于全科医师，故DSM-5简化了躯体症状障碍的分类，以便全科医师能够及时诊治疾病。对于精神科常见的抑郁障碍，则细化了分类。此外，强迫障碍被移出焦虑障碍分类，单列为强迫症及相关障碍；创伤后应激障碍及急性应激障碍亦被移出焦虑障碍分类，被纳入创伤及应激相关障碍分类。

关键词3 对诊治影响

张明园教授：此次DSM-5更新指出自知力缺失可以出现在强迫症及相关障碍中，并非精神分裂症独有，所以被诊断为强迫症及相关障碍的患者人群会扩大。对于此部分伴自知力缺失的患者，由于最终诊断的变化，可以选择不良反应相对较小的SSRI而非不良反应较大的抗精神病药物，患者可能从治疗中获益更大。此外DSM-5的强迫症及相关障碍分类纳入了囤积障碍、抓痕症（皮肤搔抓）障碍、拔毛症和躯体变形障碍等疾病，可能会使临床医师尝试用治疗强迫症的药物如SSRI治疗此类疾病。

精神科疾病如强迫症的诊治非常复杂，临床医师在制定治疗策略时，应注意以下几点：①个体化原则，根据患者的个体情况选择及调整治疗药物；②知情同意，应告知患者可以选择的不同方案（心理治疗、药物治疗等）及药物治疗可能产生的不良反应，以便患者及家属选择可以接受的治疗方式；③精神科超适应证用药并不少见，常见情况如儿童或老年患者参照成人经验用药、有研究提供证据证实该治疗虽为超适应证但可能是有效的、医师从理论角度推论超适应证治疗可能有效，对于这些超适应证用药，除获得必要的循证依据外，仍需强调用药前患者已知情同意。