如何为巧囊的菇凉提供靠谱的生育计划？

       子宫内膜异位症常常表现为不孕、越来越加重的痛经、同房时盆腔深部疼痛、盆腔的囊性包块等等。大约有17%～44%的内膜异位症伴有卵巢部位的内异囊肿，简称“巧克力囊肿”或“巧囊”。在月经期，子宫内膜周期性坏死、脱落、出血，异位在卵巢的内膜组织也发生同步出血，但是，血液却不能像月经一样流出体外，而是形成了囊肿来包裹那些棕黑色的、粘稠的、陈旧血液，如“巧克力”样。反复出血，反复包裹会造成卵巢周围组织纤维化、粘连和解剖位置的异常，比如引起输卵管扭曲、与周围组织粘连、包裹等等。

       据统计大约5%～10%的生育期女性、25%～40%不孕女性患有子宫内膜异位症。如果进行腹腔镜手术，大约有1/3的不明原因不孕可以在盆腔内发现子宫内膜异位病灶。子宫内膜异位症通过许多途径影响生育能力。有许多研究表明内异症会影响卵泡发育与卵子质量、也会引起排卵障碍；还会引起输卵管扭曲与堵塞，使得精子卵子不能相遇受精、或者受精卵运输困难、异位着床。盆腔环境、子宫内膜的病理变化会影响胚胎发育和着床，据统计大约30%～50%的异位症会出现不孕。及时怀孕了，自然流产率也有所上升。所以如果有生育计划一定要尽早安排。怀孕以及产后哺乳都会抑制排卵，造成生理情况下的闭经，从而减缓异位症病变发展。

       那么，这些菇凉，如何在生殖大夫指导下合理地安排自己的生育计划呢？目前国内外的指南和专家共识建议如下：

       1.鉴于子宫内膜内异症中有较高的不孕不育发病率，且病情只会逐渐加重，所以要尽早安排生育计划，避免做人工流产等手术。

       2.如果已经并发不孕不育，建议首先按照不孕症诊疗路径检查原因：是否同时由男方不育的因素、是否有排卵障碍、盆腔及输卵管情况、是否有解剖位置的异常等等。千万不要盲目地认为子宫内膜异位症或巧囊是唯一的不孕因素，而拒绝其他病因的筛查。

       3.指南中强调对于巧克力囊肿、异位症女性，腹腔镜是首选的手术治疗方式，众多研究认为腹腔镜手术可以提高内异症合并不孕患者的妊娠率。手术中不仅可以探查、明确诊断，还可以祛除病灶、恢复解剖、对评估生育系统，恢复良好的生育环境，为怀孕创造良好的条件；同时依据手术中的内异症类型、分期及生育指数（EFI）评分，给予患者相应的术后生育指导。但是手术毕竟还是有风险：比如麻醉风险；组织损伤与意外的风险、尤其是对卵巢组织的损伤影响卵巢的储备与功能的；术后病情复发的风险（约6%～67%）。所以，是否选择手术也需要权衡利弊，综合判断。对于初次发现的卵巢异位囊肿，手术并不是常规要求。往往需要结合患者年龄，卵巢功能，生育要来是否迫切，以及是否还合并其它不孕不育等因素选择个体化方案。

       4.初次发现的4cm以上的卵巢异位囊肿，可以考虑手术治疗，首选腹腔镜下囊肿剔除术。对病情轻中度的、年轻的、生育评分高者，可以考虑手术后进行6个月的生育指导、自然试孕，或者也可考虑在促排卵下的宫腔内人工授精。

       5.有卵巢损伤高风险因素的患者，比如有明显疼痛症状，怀疑深部异位病灶的，或者合并有输卵管积水的，或者卵巢囊肿短期内迅速增大怀疑有恶变风险的，都需要充分估计手术的风险，并详细告知、获得知情同意。如果有手术适应症，手术中必须轻柔小心地剥离或切除病灶，尽可能减少对卵巢组织的损伤。

       6.复发的异位囊肿侵袭性更强，纤维组织增生与粘连更紧密。再次手术对卵巢组织破坏会更大，如同“雪上加霜”。因此，对于病情复发的不孕患者，不再建议做再次手术，辅助生殖助孕技术是最佳的选择。当患者症状严重、巧囊体积大而影响取卵、囊肿增大迅速，怀疑恶变时，仍然建议先做腹腔镜手术，再考虑助孕。

       7.有高危因素的：比如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者、生育指数评分低患者、合并重度男方因素、卵巢储备低下的指南与共识建议积极行试管婴儿技术助孕。

       以上的建议对具体的患者并非绝对，并非唯一。事实上我们会综合考虑具体病情、年龄、卵巢的功能、有没有其他的不利生育因素、生育计划的迫切性、意愿性与依从性，权衡利弊、做好知情告知后再做抉择。没有绝对的不可变通的选择。毕竟，我们曾享受过许多意料不到的惊喜，也不得不面对过不少意外的沮丧与无奈。