【专家共识】干眼临床诊疗专家共识 (转载)

干眼--- 涉及到眼科各个亚专业。在手机、电脑频繁使用的年代，任何人都该有所了解---多数非重症患者无需复杂的检查---任何诊治都应在眼科医生指导下完成---袁医生的点评 干眼已成为影响人们生活质量的一类常见重要眼表疾病。近年来干眼在我国的发病率逐渐上升，但其诊疗规范尚未建立，各级眼科医师对于干眼的认识及诊疗水平存在较大差异，这为临床实际工作带来一定困难。为了进一步规范我国干眼临床工作，提高干眼诊治水平，急需针对目前存在的许多干眼临床问题，建立我国干眼临床诊疗规范。 一干眼的定义 干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼。 二干眼的流行病学及危险因素 目前世界范围内干眼发病率大约在5．5％～33．7％不等，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亚洲人高于其他人种。根据我国现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率约在21％～30％。其危险因素主要有：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。 三干眼的分类 国际上尚无统一的干眼分类标准，目前存在多种分类方法。干眼发病机制的复杂性是目前分类尚不完善的重要原因。参考目前的分类方法，对我国现有基于眼表面泪膜结构与功能的干眼分类标准进行了改进，同时基于Delphi小组报告提出了我国干眼的严重程度的分类标准。 1．干眼的分类： (1)水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起，如Sjogren综合征和许多全身性因素引起的干眼； (2)蒸发过强型干眼：由于脂质层质或量的异常而引起，如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等； (3)黏蛋白缺乏型干眼：为眼表上皮细胞受损而引起，如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表的损害及角膜缘功能障碍等； (4)泪液动力学异常型干眼：由泪液的动力学异常引起，如瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等； (5)混合型干眼：是临床上最常见的干眼类型，为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。混合型干眼是临床上的主要类型，即使患者是由单一因素引起的单一类型干眼，如治疗不及时或治疗效果不佳也将最后发展为混合型干眼。 2．干眼严重程度分类： 轻度：轻度主观症状而无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征； 中度：中重度主观症状同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，但经过治疗后体征可消失； 重度：中重度主观症状及裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失。 四干眼的检查和诊断 (一)干眼的检查 1．病史询问：包括患者全身与眼部疾病史、手术史、全身及眼部药物治疗史、角膜接触镜配戴情况和患者的生活工作情况、加重因素及诱因等。 2．症状询问：干眼常见症状有眼部干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。需要询问患者有何种症状及症状的严重程度、症状出现的时间及持续时间，还要同时询问起病过程、症状发生或加重诱因和缓解条件以及全身与局部伴随症状等。 3．临床检查： (1)裂隙灯显微镜检查：包括眼睑、睑缘及睑板腺改变、泪河高度、结膜和角膜改变等； (2)泪河高度：泪河高度是初步判断泪液分泌量的指标。在荧光素染色后，裂隙灯显微镜下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘光带的交界处的泪液液平。正常泪河切面为凸形，高度为0．3～0．5 mm； (3)泪膜破裂时间(breakup time，BUT)：反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴人5～10Ixl荧光素钠或使用商品化荧光素试纸条，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自 然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算，正常BUT>10 S； (4)眼表面活体细胞染色： a．荧光素染色：观察患者角膜上皮是否染色，染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。使用荧光素试纸条，钴蓝滤光片下观察。荧光素染色评分采用12分法：将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分，无染色为0分，1～30个点状着色为1分，>30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等； b．虎红染色：染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞，或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。检查方法同荧光素试纸条法。虎红染色评分采用9分法，将眼表面分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分0—3分，0分为无染色，1分为少量散在点状染色，2分为较多点状染色但未融合成片，3分为出现片状染色；c．丽丝胺绿染色：染色阳性同虎红染色，染色评分与虎红染色相同； (5)泪液分泌试验(Sehirmer’S test)：分为Sehirmer I和Sehirmer 11试验，又可分为是否使用表面麻醉。较常采用的为不使用表面麻醉时进行的Schirmer I试验，检测的是反射性泪液分泌情况，使用表面麻醉时检测的则是基础泪液分泌情况。Schirmer试验应在安静和暗光环境下进行。Schirmer I试验的方法为将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1／3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量湿长。Schirmer II试验方法为将试纸置人被测眼下结膜囊的中外1／3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5 min后取出滤纸，测量湿长。使用表面麻醉时进行SchirmerⅡ试验可帮助鉴别Sjogren综合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性泪液分泌显著减少。无表面麻醉的Schirmer I试验正常>10 mm／5 min，表面麻醉的SchirmerI试验正常>5 mm／5 vain。 4．辅助检查：辅助检查主要包括泪膜镜检查、角膜地形图检查、共焦显微镜检查、泪液乳铁蛋白含量测定、泪液渗透压测定、印迹细胞学检查、睑板腺成像检查、前节OCT检查、泪液清除率试验、泪液蕨样变试验及血清学检查等。 (1)泪膜镜或泪膜干涉成像仪：通过观察泪膜干涉图像，可对连续眨眼过程中泪膜厚度、泪膜分布情况进行动态记录，并对泪膜的稳定性进行分级评价，还可了解泪膜的脂质层分布； (2)角膜地形图检查：了解泪膜分布的规则性。于眼患者角膜地形图角膜表面规则性指数SRI和表面不对称指数SAI增高。泪膜像差分析可帮助分析泪膜动力学特性和解释泪膜稳定性与像差及视觉质量的关系； (3)共聚焦显微镜检查：利用共聚焦显微镜无创和高分辨率的特点可对于眼患者的角结膜组织在细胞水平进行活体形态学的观察和研究，连续观察包括角结膜上皮、基质层和内皮层等，揭示干眼的病理变化，对于于眼有一定诊断意义； (4)泪液乳铁蛋白含量测定：泪液中乳铁蛋白值随病程进展而持续下降，可反映泪液分泌功能，能帮助诊断干眼及观察病情变化； (5)泪液渗透压测定：利用渗透压测量仪可检测泪液的渗透压，能帮助诊断干眼； (6)印迹细胞学检查：干眼患者可出现眼表面损害的征象，如结膜杯状细胞密度降低，核浆比增大，鳞状上皮化生，角膜上皮结膜化等； (7)睑板腺成像检查：通过红外线睑板腺观察仪可透视睑板腺的形态，观察睑板腺有无缺失，是观察睑板腺形态学改变的客观检查方法； (8)其他：包括泪液清除率试验、泪液蕨样变试验、泪腺或口唇黏膜活检、泪 液溶菌酶测定、前节OCT检查和血清学检查等。 5．干眼临床检查顺序： 病史询问一症状询问一裂隙灯显微镜检查一BUT一荧光素染色一泪液分泌试验一睑板腺形态和功能检查一其他所需辅助检查。 (二)干眼的诊断 干眼的诊断应包括以下内容：(1)是否干眼；(2)干眼的病因和分类诊断；(3)干眼的严重程度。 1．干眼的诊断标准：干眼的诊断目前尚无国际公认的统一标准，结合其他国家及我国学者提出的标准，角膜病学组提出目前我国的干眼诊断标准： (1)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s或Schirmer I试验(无表面麻醉)≤5 ram／5 rain可诊断干眼； (2)有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 S