肱二头肌肌腱炎

肱二头肌肌腱炎（myotenositis of long head of biceps brachii Bicipital Tendonitis）

一．定义

肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

二．病因

肱二头肌的长头和短头腱容易产生肌腱炎。肱二头肌肌腱炎通常至少有部分是因喙突肩峰弓（coracoactomial arch）处肱二头肌肌腱受撞击所致。肱二头肌肌腱炎为急性起病，通常在肩关节过度使用或不当使用后发生，如练习高于头顶的网球发球，或打高尔夫球时过度的挥杆动作。肱二头肌的肌肉和肌腱容易遭受创伤、磨损（wear）以及撕脱，如果损害严重，肱二头肌长头和短头的肌腱会断裂，病人将无法展现‘Popeye肱二头肌’（大力水手的名字）。病人进行Luningston动作会加重肌肉的变形，Luningston动作是把手放在头后面，并屈曲肱二头肌的肌肉。

三．体征和症状

肱二头肌肌腱炎的疼痛特点是持续而严重的疼痛。疼痛位于肩部前方的肱二头肌沟（bicipital groove）上。伴随着疼痛，关节可能会有一种卡住感觉。患者往往合并严重睡眠障碍。病人可能会试图通过肱骨的内旋动作来夹住肿胀的肌腱，从而使肱二头肌肌腱从喙突肩峰弓下面移动。肱二头肌肌腱炎病人Yergason试验会有阳性反应。Yergason试验是将手肘屈曲成一直角，在对抗阻力下使前臂做主动的旋后运动，会产生疼痛为阳性。滑囊炎通常伴随着肱二头肌肌腱炎。除了疼痛以外，肱二头肌肌腱炎病人通常会因肩部的活动范围减少而使功能性的能力逐渐减退，使得简单的日常活动如梳头、束紧胸罩，或是将手高举过头都变得困难。如果因此持续废用，可能会发生肌肉萎缩，形成冰冻肩。

四．检查

X线检查对于所有表现为肩部疼痛的病人是必要的。根据病人的临床表现，可能需要进一步的检查，包括血常规、血沉和抗核抗体。如果怀疑有肩袖撕裂的情况，就需要进行肩部MRI。后述注射治疗技术可作为诊断以及治疗的方法。

五．鉴别诊断

肱二头肌肌腱炎易被诊断。因过度使用或不当使用而其合并的滑囊炎或肌腱炎可能会混淆诊断。部分肩袖撕裂偶尔会被误认为是肱二头肌肌腱炎。在部分临床情况，必须要考虑到侵犯肩部、肺上沟（superior sulcus），或肱骨近端的原发性或继发性肿瘤。发生在水泡状皮疹发疹之前的急性带状疱疹疼痛，也会类似肱二头肌肌腱炎。

六．治疗

1．操作步骤：初步治疗与肱二头肌肌腱炎相关的疼痛和功能障碍的治疗方法包括：非甾体抗炎药、COX~2抑制剂和物理疗法。局部热敷与冷敷也有一定效果。对这些治疗无效的病人，注射局麻药和激素。对于肱二头肌肌腱炎进行注射时，病人首先要平躺且手臂外旋约45度。在前方处确认肩胛骨喙突（coracoid process）。在肩胛骨喙突外侧缘的是小粗隆（lesser tuberosity），当手臂被动的旋转时，可更轻易的摸到。将粗隆上的一点用无菌记号笔标记。常规消毒注射区域。严格遵循无菌术，用含1ml的0.25%的不含防腐剂的布比卡因和40mg 甲基强的松龙的注射器接上一个1.5英寸的25号针头。然后再次确认肱二头肌肌腱的附着处。缓慢进针穿过皮肤和皮下组织，然后穿过其下肌腱直到碰到骨质。把针头退回1~2mm，使针头离开肱骨骨膜，然后将注射器内药物缓慢注入。注射时应该只有轻微阻力，如果没有阻力，可能针头在关节腔中或是遇到肌腱断裂。如果遇到很大的阻力，则针头可能在韧带或肌腱内，此时应该将针头稍微前进或者回退，直到注射可顺利进行而没有明显阻力。注射之后拔针，并在注射处加压包扎和冷敷。物理疗法应该在注射治疗后数日内进行，包括局部热疗和活动范围内柔和的运动锻炼。应该避免剧烈运动，否则将会使症状加重。

2．并发症和注意事项：如果对临床上相关的解剖结构多加注意，此注射技术是非常安全的。必须严格遵循无菌术以防止感染。注射后立刻在注射部位按压，可减少形成淤血和血肿。此注射技术主要并发症是感染。严格遵循无菌术将会极少发生。可能会存在因注射到肱二头肌肌腱引起的创伤。高度肿胀或者早先已经损伤的肌腱，如果直接被注射的话，很容易断裂。如果医生温柔的操作，并且遇到阻力时立即停止注射，通常可避免此并发症。约25%的病人在注射后疼痛会一过性加重。这种情况必须提前告知病人。

七．总结

肩关节的肌肉肌腱单元（musculotendinous unit）因多种原因很容易产生肌腱炎。首先，此关节承受大范围的反复性运动。其次，肌肉肌腱单元活动空间受限于喙突肩峰弓，使得此关节在过度运动下可能受到撞击。第三，肌肉肌腱单元的血供贫乏，使得微创伤的愈合困难。所有这些因素皆会造成肌腱炎。如果炎症持续，会发生肌腱周围的钙化，使得后续治疗更加困难。

治疗肱二头肌肌腱炎所引起的疼痛，采取此注射技术将是非常有效的。其合并的滑囊炎和肌腱炎可能会造成肩部疼痛，需要进一步用局麻药加激素进行更多的局部注射来治疗。普通的止痛药和非甾体抗炎药或COX~2抑制剂可和注射技术同时使用。