女性复杂性尿路感染

（一）定义及流行病学

复杂性尿路感染是指患者伴有导致尿路感染发生或者治疗失败风险增加的合并症，存在尿路结构或功能异常，或其他潜在疾病。尿路结构或功能异常包括泌尿系统畸形、膀胱憩室、肾囊肿、多囊肾等；留置导尿管、尿路支架；膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、尿路结石及肿瘤；尿路动力异常如膀胱-输尿管反流或其他功能异常；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；妊娠；肾功能不全、肾移植、糖尿病及免疫缺陷等。伴有潜在复杂因素的人群患尿路感染的风险是普通人群的12倍。

(二）临床表现及诊断

1.临床表现：临床表现复杂多样，差异很大。部分患者可为无症状性菌尿；也可表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、发热、腰痛和肾区叩击痛；严重者可出现肾乳头坏死、肾周脓肿、尿脓毒症和肾功能损伤。

2.复杂性尿路感染的诊断标准：尿培养阳性，且至少存在1条潜在复杂因素。对于无症状性复杂性尿路感染，需要连续2次尿培养（至少间隔24h)菌落计数均≥105CFU/ml,并且为同一细菌。

3.复杂因素的诊断：怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者应常规进行影像学检查，首选超声检查，以明确是否存在尿路梗阻、结石、肿瘤等病变，可选尿路平片（KUB)和静脉尿路造影（IVU)。超声和KUB+IVU有阳性发现时可选择CT或磁共振成像(MRI)进一步明确诊断。对于反复发作的血尿及尿路刺激征的高危患者建议膀胱镜检查。有全身易感因素的患者，如糖尿病、免疫缺陷等进行相应的疾病检查。

(三）治疗

复杂性尿路感染的治疗包括对尿路感染本身及合并症和复杂因素的治疗。对于无症状性菌尿，不建议常规抗感染治疗。对于症状性尿路感染，除进行抗感染治疗外，需要进行去除或减轻复杂因素的治疗，必要时给予营养支持治疗。

1.抗生素治疗：选择由肾脏排泄，肾组织和尿液中浓度较高的抗生素。用药前首先进行尿培养及药敏试验,根据尿培养及药敏结果制定治疗方案。对于病情危重的患者，留取尿标本后立即给予经验性抗生素治疗，药物需覆盖革兰阳性及阴性菌，结合病情考虑覆盖真菌，并根据疗效和尿培养结果进行调整。

推荐口服抗生素，若患者口服不能耐受或药效不佳时可胃肠外用药，不推荐预防性应用抗生素防止尿路感染复发。经验治疗需要判断可能病原体的细菌谱并结合当地细菌耐药状况，评估泌尿系结构和功能异常和潜在疾病的严重程度。根据病情选择广谱头孢类抗生素、经肾排泄的氨苄青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类。初始经验性治疗可选用氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、第二/三代头孢菌素；初始治疗失败或严重病例经验治疗可选用哌拉西林/β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素、碳青霉烯类等。

一般疗程10~14d，或症状控制后继续用药3~5d，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。下尿路感染治疗时间可缩短至7d,有上尿路症状或脓毒症患者通常为14d,有时需延长至21d。肾囊肿感染需要用药4~6周。肾脓肿需用药至脓肿消除，可能需要数月。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。

2.抗真菌治疗：无症状真菌尿路感染一般不必给予抗真菌治疗，但对于中性粒细胞减少、近期接受泌尿道手术、尿培养阳性且尿液镜检发现真菌菌丝、长期使用激素和（或）免疫抑制剂及肾移植等高危人群则需用药。

建议选用从肾脏排泄的氟康唑，耐药可给予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊芬净，结合病情也可考虑应用两性霉素B，单用或联合应用。一般用药两周，长期使用激素和（或）免疫抑制剂的患者应适当延长疗程，肾功能不全患者应该减量应用。

3.处理尿路结构或功能异常：如有可能考虑手术治疗，不能手术则进行插管、造口、支架植入等导尿引流；脓肿应考虑穿刺引流；彻底清除结石并给予足够疗程的抗生素治疗；尽量拔除留置导管，如需长期导尿则定期更换导管或耻骨上引流等，不建议常规给予抗生素冲洗导管

4.随访：治疗结束前、后5~9d及4~6周行细菌培养和药敏试验。