造成眩晕的主要疾病——耳石症，图片教你如何治疗

眩晕想必是神经内科医生的重量级合作伙伴了吧。我在急诊晕气旺的时候，甚至一天多一半是眩晕相关患者，这其中又有多一半是良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV，俗称耳石症）。流行病学也证实了其多发，患病率约为十万分之十几到六十多。一个人一辈子里得上这病的机率为2.4%（如果这篇文章阅读量5000的话，大约会有120个读者一辈子里得过BPPV）。当然大家如果被BPPV骚扰，也多在中老年，发病高峰在五六十岁，女性更多见一些（男：女约1：2到1：3）。六安市人民医院神经内科严兴亚

大家肯定在临床上见过BPPV，今天的文章目的主要是补充一些细节，特别是诊断用的Dix-Hallpike试验和治疗用的Epley法复位，有很多注意事项仍需要强调。

复习下临床表现

眩晕，常为天旋地转的感觉，症状来的急，走的快，通常一次症状不超过1分钟。症状由头位变化引起，如起床、翻身、仰头等。不典型时，患者会强调：我一直有晕乎乎的感觉，并且走路也不太稳。但仔细追问病史，可以发现该患者在头位发生变化时眩晕症状明显加重，并且这个加重也往往是一过性的，此时查体可伴眼震。当然，恶心、呕吐这些一般眩晕常伴症状也多有发生。

机制大家应该也有所了解，无非就是椭圆囊上的耳石小颗粒掉进半规管里面。头的位置一变化，耳石小颗粒晃来晃去刺激位置感受器。因此，我们诊断和治疗的基础就利用耳石在半规管里面的晃动。众所周知，我们每侧都有三个半规管。见下图，重点看下它们的开口有什么特点。

（外半规管就是水平半规管）

由于位置的关系，后半规管一个开口朝上，造成耳石容易进，却难自行掉出来。而水平半规管和前半规管开口要么都接近水平要么都朝下，耳石相对不容易存。所以临床上遇到的BPPV约90%由后半管私藏耳石引起。并且，即使是水平半规管存了点耳石，引起点症状，自愈率以及自愈的速度都远好于后半规管。作为我们第一篇BPPV文章，先重点说清楚后半规管BPPV就算完成任务，大家如果感兴趣的话，后面可以来续集。另外我觉得水平半规管复位手法挺搞笑的，居然有一个名字叫BBQ法。

诊断起来当然是要除外一些相关疾病啦，神经科大夫最拿手的就是后循环缺血，其他还有梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭性偏头痛等，总体上有细致的病史、查体，鉴别起来不难。

后半规管BPPV诊断的杀手锏——Dix-Hallpike试验

如果能理解耳石在Dix-Hallpike试验里面怎么翻滚的自然最好。不过就算不理解，记住动作和诊断要点也不难。

由于后半规管BPPV可单侧，可双侧，即使先做一个阳性，我们诊断时两侧也都要做一遍。以右耳为例，患者先坐位，初始位置头面向正前方。第一步，头右转45度。第二步，保持头向右45度不变，快速躺下，并且头后仰约20～30度左右。为了便于大家理解准确，我们呈现两个角度的图片。一个是从侧方看患者，另一个是在前后方看患者。

上图是侧方看的效果，先右转45度，再躺下后仰

上图是从前后位看，先右转45度，再躺下头后仰

两组图结合起来，对手法会有更好的理解，如果有兴趣，可以留心下耳石在半规管里如何运动。

大概动作是这样，但要注意以下几点：

❖ 1. 眼震的出现有潜伏期，通常2～5秒。

❖ 2. 眼震持续时间短，保持这个姿势不变，基本上半分钟可以消失，通常不超过1分钟。

❖ 3. 眼震为旋转性，主方向看向患耳（比如右耳病变，眼震快相向右）。

❖ 4. 坐起来时可出现反向眼震。

❖ 5. 重复做Dix-Hallpike试验时，上述现象减弱，有疲劳性。

值得注意的是，约四分之一的后半规管BPPV患者，Dix-Hallpike试验眼震可能阴性。所以即使诱发试验阴性，如果临床很典型，也不一定排除BPPV。

学会Dix-Hallpike试验，明确诊断，治疗也会了一半了

后半规管耳石最流行的复位为Epley法。以患侧Dix-Hallpike试验开始，再转向对侧的Dix-Hallpike位，然后转下就坐起来了。我们结合图示做细一点的讲解。

❖ 1、2两步，即下图A、B、C，纯粹就是上面的Dix-Hallpike试验。

❖ 3. D，从右侧Dix-Hallpike位，头左转90度，换到左侧的Dix-Hallpike位。

❖ 4. E，身体向左转90度，标准的侧卧，脸几乎朝下看地面。

❖ 5. 坐起来。

上图主要是侧位，下面咱们再来个前后位的。

注意下，这个图A就是患侧的Dix-Hallpike位， B为对侧的Dix-Hallpike位，C为侧卧脸朝下，D坐起来

动作不难，但一些细节值得强调

❖ 1. 每一步（上图的ABCD）都应该适当停留，直到诱发的眩晕和眼震缓解。通常不少于30s。

❖ 2. 完成后，应该保持头直立位休息约15至20分钟。接下来怎么做取决于医生。有的医生看患者状态还可以就直接放回家了，一周后复查。有的医生会让患者再来次Dix-Hallpike试验，如果没有诱发出眼震，再重复次Epley法复位巩固下，然后回家。可是如果做完第一次复位、休息、再次Dix-Hallpike阳性怎么办呢？继续复位、休息，Dix-Hallpike检测，阴性，巩固一次，回家。回家后还要注意当天避免头过仰位、或头的快速运动，最好高枕甚至半坐位入睡。

到底是一次复位就结束治疗，还是有个检查、巩固的过程，各地的医生做法不一。研究表明，仅做一轮Epley法复位，有效率就已经高达80%左右，如果2～4次的话，有效率可进一步升到92%。区别并不是很大，可能有的地方忙不过来，一次就放回家，有问题复查再来。如果医生一上午约不了几个病人，也可以慢慢的做了查，查了做，重复下更保险。具体大家怎么做，可以根据经验选个合适的流程。

P.S.：我感觉Dix-Hallpike试验是BPPV（后半规管）的核心，诊断靠它。会了Dix-Hallpike试验后，治疗也能迅速掌握。

参考文献

1. Adams and Victor’s principles ofneurology. 10th Edition.

2. Benign paroxysmal positional vertigo.New England Journal of Medicine. 2014 Mar 20;370(12):1138-47.

3. Repeated vs single physical maneuver inbenign paroxysmal positional vertigo. Acta neurologica scandinavica. 2004 Sep1;110(3):166-9.