白内障手术是怎么做的？复杂白内障的手术方案如何确定？

白内障手术是怎么做的？

很多患者对白内障手术还是有所畏惧的，随着技术的发展，白内障手术已经变成一个非常成熟和安全的手术。如图1所示：可以看到有一个非常薄且透明的囊膜包裹着浑浊的晶体，手术要保留透明的囊膜，把里面浑浊的晶体皮质吸除掉。一般医生会在角膜边缘做两个小切口，器械从小切口伸进眼内，把透明的囊膜撕开一个圆形的口子，这样器械就能接触到这些浑浊的晶体皮质了。通过超声乳化的方法把浑浊的皮质吸走，这大大缩短了手术时间。再看图2，手术保留这层非常薄的透明囊膜，是一个袋子,袋子的周边360度受到悬韧带的牵拉，固定于眼球的某个位置, 人工晶体放置于这个天然的空间里,就不用人为使用缝线来固定人工晶体了。将人工晶体放在囊袋中操作简单,人工晶体的位置也非常稳固。但是如果囊袋本身发生问题，手术会变得复杂，手术时间也会延长。泗阳县人民医院眼科李佩

图片1：超声乳化  （网络图片）

图片2：在囊袋内植入人工晶体 （网络图片）

手术后患者的视力恢复效果如何？

白内障手术可以明显改善患者的视觉体验，如图所示，患者手术之前看到这束鲜花是模糊不清的，手术之后看到的则是一幅鲜艳明丽又清晰的鲜花图片。所以很多白内障患者手术之后心情会变好，生活质量也有很大的改善。有些患者甚至会非常惊喜地发现一些在白内障状态下不能感受到的美好事物。

手术方案的制定要考虑哪些因素？

虽然白内障手术过程越来越短，但仍然是具有一定风险的内眼手术，手术方案的设计对患者术后视力有着明显的影响。当面对一个患者的时候，我们不能只检查白内障，还要检查患者角膜、眼底、眼压情况，询问患者全身情况以及口服药物等，全面了解患者的眼部和身体状况。

在制订白内障手术方案之前，医生要考虑到如下因素：患者有没有角膜病、青光眼和眼底疾病；患者是否有远视、近视、散光等问题；伴全身疾病的患者有无严重血液病、免疫病、肾功能不全或者恶性肿瘤等，有无口服抗凝药等全身用药可能对手术产生影响；总之，医生要对患者眼部和全身状况进行整体考量，来制订一个最佳的手术方法以获得最好的术后效果。

白内障手术方案的制定还要考虑患者的需求，考虑患者的生活和工作状态，以期手术可以让患者在其生活工作状态中获得最好的感受。

白内障类型是各种各样的，患者之间的个体差异比我们想象的要复杂得多。所以眼科医生在给患者进行白内障手术之前，绝不能仅仅关注白内障，而是要充分考虑患者的眼部情况和全身情况，希望能够通过医生的专业技能提高患者的视觉质量。在我们医生的眼中，每个患者都是独一无二的，会非常认真地去对待患者的需求，制定一个对患者来说是最佳的手术方案。

白内障合并青光眼，手术方案怎么定？

白内障患者中有相当一部分同时患有不同类型的青光眼，医生首先要判断患者的青光眼是开角型还是闭角型，因为不同类型的青光眼，手术方案是截然不同的。

白内障合并开角型青光眼

对于开角型青光眼合并白内障的患者，如果在进行白内障手术的同时治疗青光眼，就需要采用白内障摘除联合小梁切除手术这种方式。当然白内障摘除和小梁切除手术也是可以分开进行的。如果分开进行，在进行白内障手术时医生会特别注意手术过程中轻柔操作、手术结束时认真吸除患者眼内的粘弹剂，以免残留的粘弹剂造成患者术后眼压升高。即使如此，开角型青光眼患者白内障手术后出现眼压升高的情况仍然明显多于不患有青光眼的患者。

白内障合并闭角型青光眼

对于闭角型青光眼，手术前要评估患者的房角关闭和粘连情况以及眼压情况，询问患者以前青光眼有没有发作过。对于闭角型青光眼合并白内障的患者，手术通常采用晶体摘除联合房角分离的方式，这样能同时解决白内障和闭角型青光眼两种疾病。不同程度的闭角型青光眼在细节上也有差别,包括如下情况:

房角基本粘连关闭，眼压高难以控制的青光眼白内障患者，可能需要抗青光眼手术联合白内障手术。

房角部分粘连关闭，眼压较高合并白内障的患者，可能需要白内障术中进行房角分离术。

眼压控制尚可合并白内障的患者，行白内障摘除术，但必须注意手术切口，注意为将来的青光眼治疗预留空间。

青光眼患者角膜内皮功能差，按常规白内障进行手术可能造成角膜永久性失代偿。

晚期青光眼患者手术风险大，难度明显大于单纯白内障，需要手术医生在青光眼治疗和白内障手术两方面均有丰富经验，患者要对治疗有正确预期。

白内障合并近视、远视、散光，手术方案怎么定？

很多白内障患者合并有屈光不正，包括近视、远视和散光。传统意义上来说，白内障手术并不能改变角膜的形态，也就不能改变散光度数。因此术前有明显的散光的患者，术后需要戴眼镜矫正散光才能有理想的视力，若不戴眼镜自身的散光会影响术后视力。

随着技术的发展，现在能够通过手术减少散光的度数。如果患者散光度数较小，可以通过设计特殊的角膜切口位置来减少散光度数；如果患者的散光度数较大，可以植入可以矫正散光的人工晶体来提高术后裸眼视力。北京协和医院眼科张顺华

如果患者术前有高度远视，通过白内障手术可以将远视度数减低或者调整到轻微近视的状态，这样患者日常生活的视觉体验就会明显改善。对于有高度近视的患者，医生也会给患者设计一个合理的术后屈光状态，使患者术后有比较好的视觉体验，大部分患者术后可以摘掉使用了一辈子的厚重近视眼镜。要特别提醒高度近视的患者，双眼一定要在短期内先后进行手术，如果一只眼睛手术之后变成正视眼或者轻度近视，而另一只眼睛还是高度近视，会导致两只眼睛看东西不协调，患者上下楼梯时没有立体感，感受不到台阶的深浅，容易出现意外。

目前使用的人工晶体大部分是单焦点的，通常来说，医生会给患者设定为看远处不用戴眼镜，但是看近处要戴老花镜的状态。如果患者有特别的要求， 医生也可以给患者设定为看近处不戴眼镜，但是看远处就需要使用眼镜。如果患者有看远看近都不戴眼镜的要求，可以告诉医生，目前有多焦人工晶体可以帮助患者实现这一愿望，但是不是所有患者都能够使用这种晶体，使用这种晶体有严格适应症，医生会根据患者的眼部检查给出建议（参见《多焦点人工晶体及其带来的美好生活》）。

白内障合并眼底病变，手术方案怎么定？

目前，糖尿病和老年黄斑变性的患者越来越多，对于合并有这些眼底疾病的白内障患者，手术之前不但要考虑白内障的治疗，还要考虑患者术后眼底病的治疗。因此白内障手术撕囊的时候医生一定要将连续环形撕囊的直径变大，而且避免使用多焦型的人工晶体，这样有利于患者术后眼底疾病的进一步治疗。关于眼底病患者能否使用多焦型人工晶体目前还有一些争论。一部分眼底医生认为使用多焦型晶体可能会影响眼底病的激光治疗，或在进行眼底手术的时候影响眼底的观察从而给手术操作带来困难，此外合并眼底病的患者术后的视力通常不太好，多焦型的人工晶体不能发挥其优势，综合上述这些因素我们认为眼底有严重疾病的患者没必要使用多焦型人工晶体。

北京协和医院眼科张顺华

白内障合并葡萄膜炎，治疗方案有何不同？

合并葡萄膜炎的白内障都属于复杂白内障，在治疗时医生要考虑三个方面问题：①手术时机②手术中的精细操作③术前和术后用药。

手术时机：制定手术计划一定要注意葡萄膜炎的炎症控制情况，一般要在炎症控制并稳定三个月以上才会进行白内障手术。当然，极特殊情况下也有可能在炎性期进行手术，但是手术必需有十分的必要性才行，比如晶体原因造成的眼压升高不能控制。

手术中的精细操作：合并葡萄膜炎的患者眼部情况都是非常复杂的，除了白内障之外通常会有瞳孔粘连、房角异常、角膜异常等。因此需要医生在手术过程中操作十分精细，避免损伤患者的虹膜和角膜，才能最大限度减少对眼睛的影响，减少术后炎症反应的出现。

术前和术后用药：葡萄膜炎的术前和术后用药也要非常个体化，医生必须要根据患者的病史进行非常认真地设计，不同的患者手术前后用药也不同。对于炎症比较活跃的患者，要在手术之前口服激素类药物，甚至口服一些免疫抑制剂来控制炎症；术前预防性使用激素类的眼药水。术后需要使用抗炎药物，而且使用强度也要高于常规患者，同时需要密切观察患者术后炎症的演变情况，及时给予处理。