7 案三-支气管肺炎
2019年07月03日 8663人阅读 返回文章列表
患儿，男，2岁4个月，因“发热、咳嗽、气喘4天”入院。病程中热峰39.9度，阵发性连声咳，可咳出白色粘痰，有流涕，无声嘶，曾予“头孢呋辛、炎琥宁”2天，美洛西林舒巴坦、利巴韦林治疗1天，病情无好转，收入院进一步治疗。广东省妇幼保健院儿科杨东新
入院时查体：T 37.4度，P112次/分，R 28次/分，W 10.5KG 咽充血，双扁桃体I度肿大，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及中等喘鸣音少许痰鸣音。心腹神经系统查体无异常。
入院后查WBC 5.55*10^9/L,N/L 48.5/40.5,ESR28mm/h，肥达氏+外斐氏反应（-），入院后予“头孢美唑”抗感染，甲强龙静滴、普米克雾化抗炎平喘，化痰，退热等处理后体温下降后易反复，气喘较前稍减轻，咳嗽仍较明显，这个患儿是我在抢救室曾经管过的一个患儿，这次入院不是我主管，我值班的中午家长碰见我认出我来，硬让我再给她儿子看看，西医已经干预3天，抗炎、平喘、化痰力度够强，控制仍不理想，我建议中西医结合治疗。第一次是我接诊的，家长还是比较相信我，同意加用中药，与管床医生沟通后予加用中药治疗，当时患儿的情况如下：
患儿有发热，体温38.6度，仍有咳嗽，阵发性单声咳，痰多难咯，有气促、气喘，无发绀，无流涕、鼻塞，精神稍疲倦，反应一般，胃纳尚可，二便正常。查体：舌红，苔微黄腻，脉浮滑数。咽充血，双扁桃体无肿大，咽后壁滤泡增生，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音及湿罗音。
诊断：肺炎喘嗽病
辨证：痰热闭肺证
治法：清热化痰，泻肺平喘
方药：麻杏石甘汤、苇茎加杏仁滑石汤合三子养亲汤加减。
处方：
炙麻黄5 杏仁10 甘草3 石膏20（先煎）
毛冬青15 苇茎10 桃仁10 苡仁15
冬瓜仁10 滑石15 苏子5 莱菔子5
白芥子5 桑白皮10
叁剂，水煎服，每日一剂。
服上方一剂后，发热渐退，无反跳，咳嗽、喘息较前减轻，三剂后无气促、喘咳息，仍有咳嗽，精神较前好转，舌质转淡，苔变白，病情已基本控制。当然是在中西医结合治疗的基础上，患儿的病情较平时类似的患儿恢复要快，症状改善明显。令西医同事们不得不折服，疗效是最好的见证。
补记：《温病条辨》：“太阴湿温，喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之” 。《金匮》谓：喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍布逐热饮。
麻杏石甘汤出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗，无汗，便以本方加减治疗，服后辄效。因肺中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗。此时当加重石膏用量，或加炙桑皮、芦根、知母之属。若无汗而见恶寒，是虽邪已入里化热，但在表之风寒未尽，或是风温而挟风寒所致，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子之类，在用清泄肺热为主的同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈。所以临证用本方，不必拘于“汗出而喘”，但当细审无汗之故，或加清热生津之品，或加辛散解表之属，自然药证相当，应手而效。
三子养亲汤源自《韩氏医通》：“治痰先理气，此治标之论耳，终不若二陈有健脾去湿治本之妙也，但气实之证则养亲汤亦捷径之方矣。”“韩氏此方，用治老年人食少痰多，以致咳嗽喘逆等证。年老中虚，饮食不化精微，反化为痰，痰壅则气滞，气滞则肺失下降之令，故见咳嗽喘逆等证。”
入院时查体：T 37.4度，P112次/分，R 28次/分，W 10.5KG 咽充血，双扁桃体I度肿大，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及中等喘鸣音少许痰鸣音。心腹神经系统查体无异常。
入院后查WBC 5.55*10^9/L,N/L 48.5/40.5,ESR28mm/h，肥达氏+外斐氏反应（-），入院后予“头孢美唑”抗感染，甲强龙静滴、普米克雾化抗炎平喘，化痰，退热等处理后体温下降后易反复，气喘较前稍减轻，咳嗽仍较明显，这个患儿是我在抢救室曾经管过的一个患儿，这次入院不是我主管，我值班的中午家长碰见我认出我来，硬让我再给她儿子看看，西医已经干预3天，抗炎、平喘、化痰力度够强，控制仍不理想，我建议中西医结合治疗。第一次是我接诊的，家长还是比较相信我，同意加用中药，与管床医生沟通后予加用中药治疗，当时患儿的情况如下：
患儿有发热，体温38.6度，仍有咳嗽，阵发性单声咳，痰多难咯，有气促、气喘，无发绀，无流涕、鼻塞，精神稍疲倦，反应一般，胃纳尚可，二便正常。查体：舌红，苔微黄腻，脉浮滑数。咽充血，双扁桃体无肿大，咽后壁滤泡增生，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音及湿罗音。
诊断：肺炎喘嗽病
辨证：痰热闭肺证
治法：清热化痰，泻肺平喘
方药：麻杏石甘汤、苇茎加杏仁滑石汤合三子养亲汤加减。
处方：
炙麻黄5 杏仁10 甘草3 石膏20（先煎）
毛冬青15 苇茎10 桃仁10 苡仁15
冬瓜仁10 滑石15 苏子5 莱菔子5
白芥子5 桑白皮10
叁剂，水煎服，每日一剂。
服上方一剂后，发热渐退，无反跳，咳嗽、喘息较前减轻，三剂后无气促、喘咳息，仍有咳嗽，精神较前好转，舌质转淡，苔变白，病情已基本控制。当然是在中西医结合治疗的基础上，患儿的病情较平时类似的患儿恢复要快，症状改善明显。令西医同事们不得不折服，疗效是最好的见证。
补记：《温病条辨》：“太阴湿温，喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之” 。《金匮》谓：喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍布逐热饮。
麻杏石甘汤出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗，无汗，便以本方加减治疗，服后辄效。因肺中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗。此时当加重石膏用量，或加炙桑皮、芦根、知母之属。若无汗而见恶寒，是虽邪已入里化热，但在表之风寒未尽，或是风温而挟风寒所致，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子之类，在用清泄肺热为主的同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈。所以临证用本方，不必拘于“汗出而喘”，但当细审无汗之故，或加清热生津之品，或加辛散解表之属，自然药证相当，应手而效。
三子养亲汤源自《韩氏医通》：“治痰先理气，此治标之论耳，终不若二陈有健脾去湿治本之妙也，但气实之证则养亲汤亦捷径之方矣。”“韩氏此方，用治老年人食少痰多，以致咳嗽喘逆等证。年老中虚，饮食不化精微，反化为痰，痰壅则气滞，气滞则肺失下降之令，故见咳嗽喘逆等证。”
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