医生说丨股骨头坏死怎么办？保头还是置换?

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院/东院； 骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

股骨头坏死是骨科的一种常见病、多发病，也是人们耳熟能详的一种疾病。今天上海市第六人民医院关节外科的刘万军主任来讲一讲这种疾病。

什么是股骨头坏死呢？

股骨头坏死，又称缺血性坏死或无菌性坏死，是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。

股骨头坏死是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因。

股骨头坏死是怎么造成的呢？

股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类。前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤愈合不良引起，后者主要是因为皮质类固醇的应用、慢性酒精中毒等引起。

股骨头坏死的临床表现可总结为以下三点：

1、疼痛

这种疼痛是间歇性或持续性的，在行走或者活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适，时常伴有麻木感。疼痛常向腹股沟区、大腿内侧、臀部后侧及膝内侧放射。

2、关节僵直及活动受限

患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，行走缓慢，早期外展、外旋活动受限。

3、跛行

早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致症状加重，儿童更为明显。

股骨头坏死是如何检查诊断的？

典型的股骨头坏死的诊断要基于病史、症状以及辅助检查的结果。

1、病史

询问病史即是确定是否有上面讲到过的病因。

--例如创伤性股骨头坏死多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性股骨头坏死的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒。此外，与股骨头坏死相关的病史可能还包括:镰刀细胞性贫血、妊娠、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。

2、辅助检查

股骨头坏死的辅助检查主要是基于影像学方法。X光、CT对股骨头坏死的诊断和鉴别诊断具有重要价值。而MRI是目前诊断早期股骨头坏死的金标准，早期可见股骨头内水肿信号。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。

股骨头坏死有哪些治疗方式

股骨头坏死的治疗方法主要有非手术治疗及手术治疗两种。

非手术治疗在Mont MA等的治疗建议中，被归类为证据不足，但其作为补充治疗方式，值得尝试。这里大致介绍如下：

1、生活方式改变

主要包括控制体重、戒酒、减少激素使用、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。

2、药物治疗

目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节脂类代谢异常药物(如阿托伐他汀)、参与骨代谢药物(如维生素K)等均对股骨头坏死有防治作用。

3、生物物理治疗方式

目前应用较广泛的主要有体外高能震波和高压氧，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式。

股骨头坏死的手术治疗可分为保头手术和髋关节置换手术。

1、保头手术

那么，这两种治疗方式应当如何选择呢？除了患者某些具体情况外，主要是根据股骨头坏死的分期（ARCO分期）来选择。

保头的适应症主要适合中青年股骨头坏死患者，股骨头坏死范围大但未塌陷，或股骨头塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用术式包括髓芯减压、多孔金属棒植入术、腓骨支撑术、带血管蒂骨瓣移植术、游离髂骨瓣植入术等，最近几年还比较流行自体干细胞移植。

各种保头手术做法不同，例如植骨手术是通过清除坏死骨，然后植骨，促进骨坏死的修复，从而延缓股骨头坏死进展，推迟甚或避免人工髋关节置换术。此外，根据手术方法不同又可将保头手术分为微创手术和开放手术，但所有的手术的目的都是为了阻止髋关节疾病进展，使关节保持相对正常解剖结构和功能。

2、髋关节置换术

髋关节置换术又称人工髋关节置换术，顾名思义，就是使用人工的髋关节材料替换不堪使用的人体髋关节，帮助病人解除疼痛、恢复关节功能，极大改善和提高了生活质量。

其理想的手术适应症是中老年股骨头坏死晚期患者，此时关节软骨退变严重，关节活动受限，只有通过人工髋关节置换术才能获得满意的疗效。

由于年轻患者活动量大，人工关节会发生磨损，寿命有限，手术通常不用于青年。人工髋关节置换术后，通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平。术后要注意避免假体脱位（如避免跷二郎腿），避免屈髋超过90°（如避免蹲便），避免做剧烈运动，避免过度旋转患肢等。