怎样鉴别肠结核和克罗恩病？

       肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，而克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性非感染性肉芽肿性疾病。肠结核与克罗恩病两者的发病机理、治疗方案与预后截然不同，但临床表现、影像学和内镜学特征却有很多相似之处。克罗恩病诊断缺乏金标准，而肠结核诊断的金标准如典型干酪样坏死性上皮肉芽肿、抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养等阳性率极低，因此，二者鉴别诊断非常困难，有时需要诊断性抗结核治疗来帮助。故而寻找令人满意的诊断方式的努力一直“在路上”。目前常见的鉴别点包括：

       1.临床症状

       克罗恩病的病程相对比肠结核时间更长，低热、盗汗、腹水及合并肺结核多见于肠结核，腹泻、瘘管、窦道、血便、肛周病变及肠外表现如口腔溃疡、外周关节病变等更多见于克罗恩病。

       2.实验室检查

       PPD 试验和结核抗体检查灵敏度和特异度差异较大，且卡介苗接种、其他分枝杆菌感染、隐性结核杆菌感染等混杂因素都会影响结果的判定。结核分枝杆菌聚合酶链反应直接检测标本中的结核杆菌DNA的方法灵敏度低，特异度高，粪便与肠黏膜组织行荧光定量聚合酶链反应有帮助。结核杆菌T细胞斑点试验的灵敏度和特异度均很高， 且不容易受卡介苗接种和 HIV 感染的影响。抗酿酒酵母抗体（ASCA）曾被认为是克罗恩病的特异性抗体，但其临床实际意义如何仍有待于进一步研究。

      3.影像学检查

       小肠钡餐对小肠疾病的诊断作用有限。CT小肠造影（CTE）和磁共振小肠造影（MRE）对鉴别诊断有帮助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指当系膜侧增厚致同侧肠壁缩短，而对侧肠壁假性膨出的表现；“梳状征”是指肠管周围炎性充血时，小血管明显增多、增粗的影像学改变。病变累及空肠、多节段病变、系膜侧增厚、肠壁分层强化、“假憩室征”、“梳状征”、回盲瓣口闭塞、肠粘连等特征有助于诊断克罗恩病; 肠系膜对侧肠壁增厚、回盲瓣挛缩或回盲瓣口固定开放、淋巴结中心坏死、淋巴结沿右结肠动脉分布为主等有利于诊断结核。

       4.内镜检查

       克罗恩病在内镜下早期表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。倾向于克罗恩病的诊断包括典型的纵行溃疡、 典型的卵石样外观、病变累及超过4个肠段、病变累及直肠肛管；典型的环形溃疡、溃疡边缘呈鼠咬状、回盲瓣口固定开放倾向于肠结核的诊断。诊断环形溃疡要求的溃疡环周超过1/2肠周径。

       5.组织病理学

       克罗恩病及肠结核的手术切除标本一般特征比较显著，二者鉴别难度较小。而内镜活检标本，由于二者的病理学特征常有重叠，鉴别诊断比较困难。幽门腺化生是克罗恩病重要的形态学特征，最常见于小肠克罗恩病。克罗恩病的肉芽肿一般体积较小，直径多在 0.4 mm以下，且数量少，一块活检组织中很少超过2个肉芽肿，极少融合。肠结核活检标本中，典型结核肉芽肿一般体积大，直径多超过 0.4 mm，肉芽肿数量一般较多，可在同一次送检的多块活检组织中均见肉芽肿形成，结核肉芽肿境界清楚，类上皮细胞排列密集，胞质较红，常可见郎格罕巨细胞。肉芽肿中央可见坏死，但典型干酪样坏死比较少见。抗酸染色是结核分支杆菌感染特异性的特殊染色方法，但在肠结核标本中的阳性率很低，仅为8%。

（专业术语：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，FQ-PCR）

参考文献：

1.杨淑媚.克罗恩病与肠结核的鉴别分析（2019硕士学位论文）。

2.何瑶,陈旻湖.克罗恩病与肠结核鉴别的风雨历程.中华消化杂志，2016,36(7):437-438.

3.叶子茵,林原,薛玲.克罗恩病与肠结核的病理鉴别诊断. 中华炎性肠病杂志,2018,2(3):195-197.