【典型病例】可延长肿瘤型膝关节假体治疗儿童膝关节（胫骨近端）骨肉瘤

患者许某，12岁

主诉：发现左胫骨骨肉瘤3月余

现病史：患者3月余前无明显诱因出现左小腿肿胀、活动受限，就诊于当地医院，行X线片等检查提示左胫骨骨恶性肿瘤，后就诊于我院，行CT引导下穿刺病理：（左胫骨穿刺组织）少许骨、肌肉及增生的纤维组织内见异型细胞浸润，伴凝固性坏死，异型细胞周围见花环样骨样机质形成，形态考虑骨肉瘤，于我院行2周期顺铂、吡柔比星、甲氨蝶呤化疗，现为行手术治疗，门诊以“骨肉瘤”收入院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

目前诊断：左胫骨近端骨肉瘤

术前讨论：患者术前化疗效果良好，肿瘤大小及水肿范围较化疗前改善，具备保肢指征。但患儿仍处于生长发育期，骨骺线未闭合，传统的保肢关节置换手术必然带来肢体不等长及步态异常，需使用可延长的肿瘤型假体，同时尽量保留股骨侧骨骺。

手术方案：因此，我们决定根据肿瘤截骨范围，设计3D打印的胫骨上段假体，使用可延长设计，同时保留股骨侧骨骺，最大程度保护患者的患肢生长潜能，同时二期可以手术延长患肢长度。

【术前检查】

胫腓骨MRI：左侧胫骨上段及干骺端见长T1、压脂像异常高信号，周围见压脂像高信号影，较化疗前MR所示软组织范围略减小、水肿范围减小。

胫腓骨CT：左侧胫骨近段见团片状骨质破坏及不规则硬化，见层状骨膜反应，周围见软组织肿瘤影，内见多发斑点状高密度影，较化疗前CT所示软组织范围减小。

【假体设计】

【手术切除重建】

【病例总结】

       膝关节周围，包括股骨下端和胫骨上端，是骨肉瘤的好发部位。近年来新辅助化疗的应用，提高了骨肉瘤患者的5年生存率，保肢治疗成为外科治疗的主流，但由于儿童青少年正处于生长发育期，骨骼未成熟，股骨下端和/或胫骨上端恶性肿瘤切除时连同骨骺一起切除，由此造成的肢体不等长及肢体功能障碍等问题一直困扰着患者及家属。

       童及青少年正处于生长发育阶段，膝关节周围骨骺的生长占下肢身高发育长度的70％，在生长发育高峰(男性14～16岁，女性12～14岁)前，切除股骨下端或胫骨上端骺板会使患者每年丧失约10～16mm的生长长度。 因此，对于少年儿童骨肿瘤患者切除膝关节后，随着生存期逐渐延长必然会引起严重的肢体不等长。对于肿瘤距骺板尚有一段安全距离的病例，也最好选择保留骨骺的自体、异体骨移植或骨延长等方法进行生物学重建。但对于无法安全保留骺板的病例，就必须进行复杂而多样的保肢重建治疗。

对于骨骼尚未发育成熟的儿童膝关节骨肉瘤患者，关节重建不仅仅是肿瘤切除假体植入，更重要的是在于使患肢具有与健侧肢体以同样速度延长的能力。可延长式假体是专为儿童骨肿瘤患者设计的重建假体，通过机械作用延长假体，代替患侧骨骺生长， 且对侧未受累关节面使用细柄生物固定假体(对骨骺生长影响很小)，这样 可以解决部分肢体不等长的问题。

      近年来，青大附院骨肿瘤科已完成多例3D打印适配性假体置换手术，涵盖了肩肘关节、髋膝关节等，利用个性化3D打印假体，术中精准化截骨，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能，极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期。同时针对儿童青少年患者，利用可延长假体和保留对侧骨骺的假体技术，解决儿童骨肿瘤的保肢难题，目前已成为我科的特色医疗技术之一。