无精子症和精索静脉曲张的手术治疗

一 非梗阻性无精子症显微取精术

     无精子症占到不育男性人群的15%，其中60%为非梗阻性无精子症（NOA），NOA表现为睾丸体积小、血清FSH升高，在卵胞浆内单精子注射（ICSI）问世之前NOA只能通过供精人工授精治疗。睾丸手术取精得到少量精子也可以通过ICSI获得生育机会，睾丸精子获取手段包括睾丸穿刺、睾丸切开取精（TESE）。NOA男性睾丸精子犹如沙漠绿洲，常规方法较为盲目，精子获得率有限，睾丸显微取精可在术中根据生精小管的形态学特点找到局灶性精子发生部位，大大提高了精子获得率。常规取精手术失败的患者，也可以通过显微取精取得精子。在我院梗阻性无精子症男性通过睾丸附睾穿刺获得精子，取得良好的临床妊娠率，梗阻性无精子症的每取卵周期的妊娠率达80.56%（本院数据，发表在中国男科学杂志）。睾丸穿刺不能找到精子的男性中19.3%在病理切片中找到精子（本院数据，发表在《中华男科学杂志》），说明常规的睾丸穿刺取精的局限性。显微睾丸取精的优点在于高的精子获得率、术中睾丸组织动脉的保护和睾丸组织的低消耗，为了得到等量的精子切除睾丸组织的量少于传统睾丸取精术。

 二 梗阻性无精子症的再通

      输精管道任何部位的梗阻都可能导致无精子症，临床常见如附睾炎、输精管结扎、射精管囊肿、附睾发育不良、先天性输精管缺如等。有些病因可以通过手术复通，手术方式针对不同的梗阻部位而不同，包括射精管切开、输精管吻合术、输精管附睾吻合术。国外一组数据报道，输精管吻合和输精管附睾吻合术后自然妊娠率达到59%。国内梗阻性无精子症以附睾梗阻多见，据报道输精管附睾吻合术的再通率71.7%，自然妊娠率33.3%。本院正在随访统计相关数据。输精管道再通手术不仅是因为患者想自然生育，也为辅助生殖技术提供便利。再通术后如果因精子质量不佳，在实施辅助生殖治疗的时候不需要再次手术取精，而可以通过射精提供精子。

三  显微镜下精索静脉曲张手术

      精索静脉曲张是不育男性中最常见的病因之一，通过META分析精索静脉曲张手术治疗精子质量的改善是明确的，而且显微手术具有更好的临床结局。精索静脉曲张不仅造成精子质量异常，同时影响睾丸内分泌功能，血清睾酮水平降低。精索静脉曲张伴有精液质量异常，或重度精索静脉曲张伴明显症状者，或患侧睾丸缩小均有手术指征。现有手术包括经腹膜后高位结扎术、腹腔镜手术和显微镜下精索静脉结扎术，腹腔镜手术尤其适合于肥胖、双侧病变、有腹股沟手术史的患者，经典的腹膜后高位结扎术鞘膜积液等并发症相对较高。在近年本院开展显微镜下精索静脉结扎术，术后患者恢复良好，精子质量改善满意（数据发表在中国男科学杂志）。2008年《泌尿外科手术学》第3版，提到显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率、精液参数改善和受孕率方面均优于其他途径，为欧美国家主流术式。2011版《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》也提到显微镜下精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法。