咳嗽—肺部阴影—炎性肉芽肿—支气管异物

                                                病历摘要浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国

患者男，73岁，因“反复咳嗽半年，加重1月，胸闷10 d”于2010年3月2日入院。患者于半年前开始出现反复咳嗽，不剧，偶咳少量白色黏液样痰，无畏寒发热，无胸闷气促，无胸闷心悸，无持续性呼吸困难，未予重视。近1月来患者咳嗽症状加重，发作频繁，偶有气促，近10 d患者自觉胸闷气急症状加重，余症状同前。遂就诊于当地医院，胸部CT扫描示左肺下叶团块状阴影，左肺门稍大，左肺肺气肿表现，考虑“肺部肿瘤？”。遂转至我院，门诊以“肺部阴影”收住院。自发病以来，胃纳一般，睡眠尚可，大小便无殊，体重减轻约3Kg。

既往史：高血压8年，口服降压药，近来血压控制可。8年前有中风史，无明显后遗症。确诊2型糖尿病10余天，未规范治疗。无外伤手术史，无特殊职业接触史。

   

 良例析评  入院体格检查：体温36.8℃，呼吸20次/min，脉搏63次/min，血压128/78mmHg（1mmHg = 0.133KPa）。神志清，精神可。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院实验室检查：血常规示白细胞3.0x109 /L，中性粒细胞32.8%。尿便常规未见异常。血清电解质、肝肾功及凝血常规未见异常，空腹血糖6.2mmol/L，白球比1.25。动脉血PaO2为77mmHg，红细胞沉降率（ESR）21mm/h。结核抗体阴性（–），癌抗原（CA-125）和癌胚抗原（CEA）均正常。乙肝三系定量示乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（–），乙肝e抗原（–），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体IgG（+），乙肝核心抗体IgM（–），乙肝前S2抗原（+）。

入院影像学检查：胸部X片示双肺纹理增强，左肺野透光度增加，左下肺心影重叠处片状密度增高影。胸部增强CT扫描示左主支气管内节段性软组织密度影填塞（图1），左肺下叶后侧基底段可见一大小约29mmX21mmX56mm的软组织肿块影，呈分叶状表现，病灶与胸膜粘连，肿块周围可见毛刺样突起（图2），左肺下叶和右肺下叶可见斑片状条索影。纵膈内可见小淋巴结显影。心脏超声示主动脉瓣退行性变，轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流，心动过缓。

诊治经过：入院后完善相关检查，首先予以抗感染，止咳化痰，监测血糖，护肝等对症处理。于3月3日行纤维支气管镜（纤支镜）检查见左主支气管腔内有一新生物，表面光滑，随呼吸可活动，管腔明显狭窄（图3），纤支镜无法进入，予以活检并送病理检查，病理结果示：炎性坏死渗出物伴肉芽组织增生。于3月8日表麻下行纤维支气管镜下冷冻及氩等离子凝固（氩气刀）联合治疗，去除左主支气管腔内新生物，取出的腔内肿块直径约1cm（图4）。术后左主管腔完全通畅（图5），患者咳嗽、胸闷症状明显改善。左主腔内肿块去除后，纤支镜继续进入，见左肺下叶支气管开口有一长条形骨性异物（图6），异物与左主腔内肿块根部距离有4cm，予以异物钳夹出。夹出异物为一骨片，大小约1.8cmX1.0cm，术中出血不明显。患者支气管内异物诊断明确，追问病史，无明确误吸呛咳史。回顾入院时胸部CT扫描，左下支气管腔内可见骨性异物，异物不但与左主腔内肿块有一定距离，其与左下肿块也有一定距离（图7，8）。根据患者的影像学表现，其左下肺病变不能完全排除肺癌可能。遂于3月11日在CT引导下行左下肺病变穿刺活检，术后病理学检查提示机化性肺炎。最终诊断：（1）左下支气管异物; （2）左主炎性肉芽肿；（3）左下机化性肺炎；（4）慢性阻塞性肺病；（5）高血压病；（6）2型糖尿病；（7）乙型病毒性肝炎。该患者左主炎性肉芽肿及左下异物去除后，其咳嗽胸闷等症状明显缓解，一周后复查胸部CT示左下肺团块状阴影明显缩小（图9）。随访至今无复发。

 

分析与讨论

    该患者为老年男性，病程半年，以反复咳嗽为主要表现，胸部CT检查主要提示左主支气管腔内软组织密度填塞影和左肺下叶后侧基底段软组织肿块影。前者经纤维支气管镜活检诊断明确为炎性肉芽肿,予气管镜下介入治疗切除后再次行纤维支气管镜检查时发现左肺下叶支气管开口处有一骨性异物。对于左肺下叶病变，支气管镜检查难以到达病变部位，遂行CT引导下经皮穿刺活检，病理诊断明确为机化性肺炎。本病例突出的特点是1、老年吸入性支气管异物，且较为隐匿；2、病变部位呈跳跃性分布，在异物近端形成炎性肉芽肿，远端则肺炎迁延不愈形成局灶性机化性肺炎，三处病变之间均有相当的距离；3、支气管异物刺激所致局部慢性炎症、炎性肉芽肿及机化性肺炎三种不同阶段的炎症过程可以并存。文献检索尚未有类似病例报道。本文拟从支气管异物及相关炎性肉芽肿、机化性肺炎的临床和发病机理方面进行讨论。

支气管异物多见于儿童，然而老年人由于喉、气管及支气管粘膜对异物反应不敏感，吞咽功能和咳嗽反射能力下降，在进食时谈话大笑，进食过快或吞咽过猛时，声门开放，异物极易进入气道。较小的异物多进入支气管内，且以落入右侧多见。支气管异物固定后对通气功能无明显影响，因此呼吸困难的症状和体征往往不明显，呛咳相对不剧烈。随着机体的调节适应，病人对支气管内的异物逐渐耐受，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，甚至消失[1]。另外，老年人对误吸史容易遗忘，且多患有慢性支气管炎等基础疾病，平时常有慢性咳嗽等症状，故易被患者及家属忽视，从而延误诊治。患者常因异物产生的各种并发症而就诊，如阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿等，而临床医生往往注重并发症的处理而忽视了对原发病的检查。影像学检查在诊断和鉴别诊断支气管异物方面的价值相对有限。小块异物、非金属类异物或因存留时间较长而质地疏松的异物皆不能在X线和CT检查中显示出来，这样更增加了诊断的难度和造成误诊的的可能[2]。国内外关于支气管异物的病例报道皆提示：异物在肺组织或支气管腔内存留时间较长时常被大量肉芽组织、脓性物、坏死物等覆盖或包裹，这些均导致纤支镜检查等一些侵入性检查手段无法探及异物，这也是支气管异物被误诊或诊断延迟的主要原因[3-4]。该病例左主腔内炎性肉芽肿的形成虽未覆盖或包裹异物，但腔内肿块的形成堵塞了管腔，纤支镜检查已无法继续进入进而发现异物。且两处病灶部位与异物均有一定的距离，导致了胸部CT阅片时对腔内异物的遗漏，介入治疗去除腔内肿块后纤支镜检查才最终发现异物。

    支气管炎性肉芽肿是气道内炎症反应的产物，以在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征。其形成主要归因于慢性阻塞性肺疾病、支气管内膜结核、病灶引流不畅所致吸收障碍或高龄、糖尿病等所致机体免疫力下降等，支气管内异物亦为其发病因素之一。有大量文献报道异物长期滞留在区段支气管开口处可引起多种不可逆的气道改变，如支气管软骨破坏和纤维化、气道黏膜不同程度的损伤、气道完全或部分阻塞，还可并发慢性炎性改变及肉芽组织增生[5]。近来国内外皆有支气管异物引起炎性肉芽肿的病例报道[6]。异物肉芽肿的形成机制尚不明确，一般认为支气管异物进入体内，由血液中单核细胞和组织中固定或游走的巨噬细胞组成的单核巨噬细胞系统首先得以激活，对异物进行吞噬消化，同时分泌大量炎性介质并激发免疫应答。当异物性刺激长期存在时，则可致许多巨噬细胞互相融合，形成多核巨细胞并与吸引至炎性病灶的淋巴细胞、单核细胞及产生的成纤维细胞等共同包绕异物，形成结节状病灶。有研究报道，多核巨细胞可通过产生大量的IL-1α和 TNF-α引发肉芽肿性炎症并维持炎症，而在后期则产生大量的TGF-β来控制炎症的扩散。因此认为多核巨细胞在炎性肉芽肿的发生发展过程中起着重要的调节作用[7]。我们所报道的该病例，异物引起的炎性肉芽肿并非以异物为核心，而是在其稍远处形成。这可能是多核巨细胞形成后，随血流定居于远离异物处的粘膜，继而分泌大量的炎症因子最终导致炎性肉芽肿的形成。由于免疫因素和血流因素的共同参与，异物长期存留气道可导致炎症的扩散形成异物远处局限单发的炎性肉芽肿，甚至广泛多发的炎性肉芽肿性病变。

机化性肺炎在临床上相对少见，发病率约为1.96/100000。一般认为机化性肺炎不是独立的疾病，而是由多种疾病导致的肺组织损伤在肺部的共同表现[8]。机化性肺炎一般分为原发性机化性肺炎和继发性机化性肺炎，前者为隐源性，后者有明确的病因，如肺部感染、吸入性肺炎、超敏反应或药物反应等，也可继发于一些系统性的疾病，如慢性胶原病、类风湿或结缔组织疾病等。机化性肺炎根据病变范围可分为局限性和弥漫性。其临床症状缺乏特异性，多表现为发热、气短、咳嗽、胸痛等。亦有患者可无症状，常在体检或诊治其它肺部疾病时被发现。机化性肺炎的影像学表现形式多样，常见有肺结节、肺浸润、肺实变或磨玻璃样变，影像学表现缺乏特异性，常与其他疾病如结核、肿瘤等相混淆。该病患者痰液或支气管肺泡灌洗液均检测不到细菌、真菌等，诊断主要依靠病理学检查。特征性病理表现为终末和呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡内可见黏液样的成纤维细胞形成的疏松结缔组织或肉芽组织，肺泡间隔机化，小叶支气管炎性分泌物阻塞伴机化。有文献报道[9], 原发性和继发性机化性肺炎二者在临床和组织病理学表现上具有很大的重叠。Mashimoto H等[10]曾报道一例机化性肺炎患者，病理学检查虽然发现肉芽肿病变及多核巨细胞聚集提示变态反应的存在，但却无明确的抗原性物质。我们报道的该病例左下肺病变经穿刺活检，证实符合机化性肺炎。结合病史，患者无全身系统性疾病，无过敏性疾病，但病灶临近支气管内有异物嵌入，考虑为继发性机化性肺炎。其可能的发病机理为异物长期滞留在左肺下叶支气管，异物为片状的骨性异物，并没有引起左下肺的完全堵塞，但异物的刺激，气道的引流不畅等可引起肺部的广泛炎症，炎症病灶吸收延迟或不完全吸收可导致大量纤维组织增生，最终形成机化性肺炎。我们来还原该患者的病情发展过程：患者异物吸入后，异物嵌顿于左肺下叶支气管引起局部慢性炎症，炎性介质和免疫分子随血流而扩散，在左主支气管处多核巨细胞介导了炎性肉芽肿的形成。同时，支气管异物也导致支气管远端的反复感染，炎性渗出物的引流障碍进一步阻碍了感染的吸收，从而形成恶性循环，多种因素相互作用致使炎性病变迁延不愈并导致机化性肺炎。整个病程大致经历了由肺炎发展至未消散肺炎伴机化再到局限性机化性肺炎三个阶段。本例患者的高龄、合并糖尿病等因素更加速了肺炎向机化性肺炎方向的发展。

本例诊治过程再次提示了老年人支气管异物的吸入应引起临床医师的重视，如发现肺不张、阻塞性肺炎或肺门块影等时，除考虑肺炎、结核、肿瘤外，支气管异物及继发病变也是引起这些影像学改变的原因之一。在临床工作中，应增强对其的诊断和治疗意识。

 

 

 

参考文献

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[5]  Yildizeli B, Zonüzi F, Yüksel M, et al. Effects of intrabronchial foreign body retention. Pediatr Pulmonol，2002，33:362-367.

[6]   Furukawa T, Nogami H, Hirayama K,et al. A case of inflammatory granuloma secondary to a foreign body (Cryptomeria) mimicking a bronchial tumor. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46:987-991.

[7]   Hernandez-Pando R, Bornstein QL, Aguilar Leon D, et al. Inflammatory cytokine production by immunological and foreign body multinucleated giant cells. Immunology，2000，100:352-358.

[8]    Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci，2008，335:34-39.

[9]   Heffner JE. No matter how you push and squeeze, organizing pneumonia remains more than one disease. Respir Care，2009，54:1020-1023.

[10]  Mashimoto H, Suyama N, Araki J, et al. A case of interstitial pneumonitis  withhemoptysis, BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) pattern, granulomas and foreign body giant cells in lung biopsy. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1992，30:1146-1151.