一种治疗不能手术的胆道肿瘤的有效疗法：光动力治疗

胆道肿瘤起病隐匿，早期无明显症状，常以黄疸为首发症状。在确诊时其根治性手术切除率不到20%。即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高。对于不能手术切除的恶性肿瘤导致的胆道梗阻，胆道支架置入是主要的姑息性治疗方法。然而胆道支架置入虽能解决胆道梗阻问题，但未能针对肿瘤进行治疗。因胆道肿瘤对放、化疗均不敏感，故不可切除的胆道肿瘤患者从化疗和放射治疗中仅能获得极小的生存益处，其平均生存期通常是以月来评估的。那么针对这种患者我们有什么方法可以提高患者生活质量、延长生存时间呢？第二军医大学附属东方肝胆外科医院消化内科高道键

光动力疗法(Photodynamic Therapy, PDT)是继手术、放疗和化疗后又一治疗恶性肿瘤的手段。其原理是利用光敏剂能在肿瘤组织中选择性积聚、潴留，并能在特定波长的光照下，通过光化学或光生物学反应对肿瘤组织产生杀伤效应，从而达到局部治癌的目的。以下是我们团队对一例十二指肠乳头癌患者行光动力治疗的病例，并取得了满意的疗效。

患者，女性，88岁，因“皮肤巩膜黄染1月余”收住。CT提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张，考虑壶腹部占位。外院ERCP见十二指肠乳头肿大伴糜烂，考虑十二指肠乳头癌，行活检后置入胆道塑料支架。术后病理：绒毛管状腺瘤伴中度异型增生。

因患者高龄，家属考虑到手术风险高拒绝胰十二指肠切除术，故决定行内镜下光动力治疗达到对肿瘤的局部毁损的目的，于2013年11月18日注射光敏剂血卟啉针 250mg，并于2013年11月21日行ERCP诊疗。术中见主乳头明显增大，乳头开口可见软组织不规则增生、破溃，质脆，触之易出血，开口不清，乳头周围肠道黏膜亦见软组织增生，原置入支架已脱落。胆管造影显示胆总管末端见不规则充盈缺损影，大小约2cm，肝外胆管明显扩张，最大径约1.5cm，管腔内见活动性充盈缺损影。考虑十二指肠壶腹癌，决定行光动力治疗。遂插入柱状弥散激光光纤连接630nm激光发生器，分别在胆管壶腹部及十二指肠腔内照射，照射时间20min，总能量600J，过程顺利，然后留置1根塑料支架于胆总管，末端位于乳头外，可见胆汁流出通畅。术后恢复良好，好转出院。

图1. 十二指肠乳头明显增大，乳头开口呈不规则增生、破溃，质脆，易出血，开口不清（a）；乳头周围肠道黏膜亦可见软组织增生。

图2.ERCP造影见胆总管末端可见一卵圆形充盈缺损影，边缘不平整，大小约1×2cm，近端胆管稍扩张。

图3.经内镜插入光纤置入肿瘤部位，并进行激光照射。

图4.置入一根胆道塑料支架，可见胆汁流出通畅。

2014年3月，随访患者无腹痛、发热等不适，于3月25日行第二次ERCP。术中见乳头口一根塑料支架在位，但支架腔已堵塞，可见胆汁从支架旁乳头间隙流出。用圈套器拔除支架后见原乳头肿块已消失，开口敞开，可见胆汁流出通畅；乳头周围十二指肠部分黏膜增生，表面呈细颗粒状，但较前明显好转。胆管造影可见肝外胆管扩张，最大径约1.4cm，其内可见多发充盈缺损影，用气囊与取石篮取出许多结石碎片及胆泥，胆总管末端未见明显占位改变，造影剂流出顺畅。考虑肿瘤局部毁损较彻底，决定不再留置胆道支架，仅留置鼻胆管作短期引流。术后无特殊不适， 3天后拔除鼻胆管出院。随后每3个月复查血生化、血常规及肿瘤标志物均正常。

图5.第二次ERCP，十二指肠乳头明显变小，可见一塑料支架部分移位，胆汁可从支架旁流出，乳头周围肠道增生软组织较前明显减少。

图6.拔除支架，可见原肿大的乳头已消失，局部平坦，开口达3mm，可见胆汁流出通畅。

图7.胆道造影见肝内、外胆管扩张，其内可见多发充盈缺损影，考虑胆泥可能。

图8.取石篮及取石球囊取出大量胆泥。

图9.球囊堵塞造影肝内外胆管未见充盈缺损影，胆总管末端未见明显占位。

图10.留置鼻胆管引流。

2016年1月起再次反复出现寒战、发热，复查MRCP提示肝内外胆管积气，胰管扩张，考虑壶腹部占位复发可能。2月29日行第二次光动力治疗，疗效仍佳。2017年6月患者仍存活，生存时间已超过超过3.5年。

光动力疗法是一种微侵袭性、引起局部组织破坏的非产热性治疗手段。其优点在于它对靶组织及损伤程度都具有可选择性，而不损伤正常组织。PDT的主要不良反应为光毒性，根据所用的光敏剂不同，术后需一定的避光期，以免光照引起的皮肤等损伤。

目前已有许多有关研究结果显示光动力对于胆管肿瘤具有较佳的疗效，PDT合用支架治疗与单独支架治疗相比可明显延长患者的生存时间（中位生存期 498-630天 vs. 98-210天，P<0.05），且并不增加患者胆管炎等并发症的发生。另有研究对肝门部胆管癌的手术治疗、单纯支架治疗、支架联合光动力治疗的疗效进行比较，光动力合并支架治疗与单纯支架治疗比较明显延长了生存时间（360天 vs. 192天），其疗效与姑息性手术切除术（R1/R2切除）的疗效相近（360天 vs. 366天）。一项专门纳入壶腹癌的研究结果显示PDT联合支架治疗可使壶腹肿瘤缩小，甚至可使瘤体完全消失，缓解期从8到12个月不等。

本例系高龄壶腹部肿瘤患者，无法接受大创伤的外科手术，经PDT治疗后瘤体几乎完全消失，乳头周围累及的肠壁亦有所缓解，并且完全摆脱了胆道支架，其时间长达24月，当病灶复发后再次实施PDT仍显示出疗效，患者存活已超过3.5年，表明PDT治疗壶腹癌安全和有效的。

光动力治疗作为一项创伤小、针对性强、副作用小、可重复开展的肿瘤治疗手段，为无法根治性切除的胆道肿瘤患者带来了福音，具有良好的应用前景。