妊娠合并子宫肌瘤

目前超声诊断简便易行,在诊断子宫肌瘤方面有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化,是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者,均应进行B超检查,以避免妊娠合并子宫肌瘤的漏诊:

①子宫不对称性增大;

②一侧盆腔包块;

③子宫增大超过停经月份;

④有异常的阴道出血史或是不良产科病史。

B超检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。

妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断：

①浆膜下子宫肌瘤注意与卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等鉴别。

②子宫的局部收缩：收缩缓解后肿块即消失；

③胎儿肢体:肌瘤的特点是位置固定,子宫收缩时,触诊更明确,而胎儿肢体可活动,子宫收缩时触不清。

④妊娠合并子宫肌瘤红色变性时，注意与卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等鉴别。

妊娠对子宫肌瘤的影响

（一）子宫肌瘤位置改变：随着妊娠子宫的增大,肌瘤位置亦发生相应的变化,它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。

（二）肌瘤体积增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影响及子宫血液供应的增多，子宫肌瘤细胞肥大、水肿,使得子宫肌瘤变大变软,有时变得扁平。

（三）肌瘤退行性变、坏死:由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良,可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死,但以表现为出血坏死的红色变性较多见。

（四）蒂扭转：浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见,但妊娠期其发生率明显高于其它时期。，

子宫肌瘤对妊娠的影响

（一）不孕：肌瘤是否影响受孕与其生长部位有关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，阻碍精子与卵子相遇，导致不孕。

（二）流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产的发生率较无肌瘤者高2~3倍，达20%~30%，尤其是粘膜下子宫肌瘤，它使宫腔变形，子宫内膜感染，不利于受精卵着床，即使着床也因内膜血供不足而发生流产；较大的肌壁间肌瘤，由于机械性压迫及宫腔变形，也易引起流产或早产。

（三）胎位异常、胎儿变形及FGR:由于肌瘤机械性阻碍,胎儿活动受限可引起胎位异常。此外,偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和FGR。

（四）胎盘异常:肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良,影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离,分娩时胎盘粘连,以致不能自行排出。

（五）对分娩的影响如果肌瘤发生在子宫体部,随着子宫增大,肌瘤可被挤出盆腔,不会影响分娩;子宫下段或宫颈部肌瘤则停留在盆腔中,影响先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常,阻碍正常分娩。分娩过程中,肌瘤使子宫收缩功能失常,引起原发或继发性子宫收缩乏力,以致产程延长。

（六）产后出血:由于肌瘤的存在,妨碍子宫收缩,特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时,或当胎盘附着在子宫肌瘤表面时，容易发生胎盘粘连甚至植入，产后出血量明显增多。

（七）子宫扭转:子宫体部一侧如有肌瘤时,随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转,产妇突发剧烈腹痛,严重者可能发生休克。

（八）产褥感染:子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。

妊娠合并子宫肌瘤的处理：

(一)非妊娠期：如有以下情况，建议孕前手术。

1、黏膜下子宫肌瘤可能阻碍胚胎着床，也可能导致早期流产。所以如果孕前确诊为黏膜下肌瘤，即使很小也建议先切除。

2、凡年龄40岁以下,以往有多次流产史或长期不孕合并肌瘤者可行子宫肌瘤剔除术,术后可望改善生育功能,并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。

3、大的肌壁间肌瘤(直径大于4厘米)尤其是向宫腔凸起者，可能使宫腔变形，也建议在怀孕前作子宫肌瘤剔除术。

（二）妊娠期

无症状者不需特别处理，定期产前检查即可。如出现肌瘤红色变性，给予相应处理。

妊娠期子宫肌瘤剔除术:19世纪初,妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术,由于术后并发症及死亡率均较高,以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除,但因:

①妊娠期血供丰富,肌瘤剔除时出血活跃,且止血困难;

②妊娠期子宫肌瘤充血变软,边界不清,手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置;

③有发生流产、早产的可能;

④产后肌瘤多逐渐缩小,不一定需要手术。

故除下列情况以外，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。

（１）肌瘤增长迅速,其存在已成为继续妊娠的障碍；

（２）肌瘤是既往多次流产的原因；

（３）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外,如肌瘤红色变性,经保守治疗无效时,亦应考虑手术治疗；

（４）肌瘤压迫临近器官出现严重症状。

(三)分娩期：

所有妊娠合并子宫肌瘤者均应入院分娩。不论阴道分娩或剖宫产，均应积极准备，如备血、合理安排手术人员和手术时间、预防及治疗产后出血、必要时行子宫切除术。

妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,要依据肿瘤大小,是否阻碍产道而决定。在妊娠晚期通过B超检查、腹部触诊等手段即可预测有无难产可能性，选择合适的分娩方式。

（1）阴道分娩：肿瘤直径小于6cm,不阻碍胎儿经阴道分娩，无其他产科合并症及高危因素存在，可阴道试产。

（2）剖宫产：存在以下情况，考虑行剖宫产：①胎盘附着在子宫肌瘤表面，容易发生胎盘粘连甚至植入，有可能引起产后大出血或需作子宫切除者；②肌瘤位于子宫下段或宫颈者，可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。

（3）剖宫产时子宫肌瘤的处理：目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者,待产后月经复潮后进行。其理由是:

①妊娠时子宫肌壁血供丰富,术时易出血,且增加产后出血和感染的可能性;

②胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变且与周围界限不清,增加手术难度;

③产后肌瘤可缩小。

另一种观点认为,与单行剖宫产比较,剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多,手术难度也无明显增加,如留下子宫肌瘤不处理,可影响子宫缩复,盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径>5cm的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术,并认为这样可使90%的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。

笔者根据文献报道和临床经验,认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术:

①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;

②直径＞4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。

以下情况应该避免同时行肌瘤剔除术：

①已经发生产后出血者；

②产妇有严重合并症或并发症不能耐受长时间手术者；

③肌瘤位于宫角和宫旁，周围血供丰富者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产出血量明显增多,少数病例因失血过多不得不行子宫切除；

④直径＜4cm的肌瘤产后多逐渐缩小,不必行剔除术，以免增加手术时间和手术创面。

凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者,应作如下术前准备:

①准备充足血源供应,以备应急;

②施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术以及子宫全切术。

术中注意事项:

①一般先作剖宫产,除粘膜下肌瘤经宫腔内切除外,余均应先缝合剖宫产切口,然后再剔除肌瘤;

②采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射,然后再作肌瘤剔除术;

③在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离,可采取边分离边结扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥出,以减少创面出血。

（四）妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性:肌瘤红色变性,多发生于妊娠中、晚期或产褥期,表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛,伴白细胞升高等。切记需与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。确诊后,应首先给予保守治疗,包括:

①卧床休息;

②充分静脉补液及一般支持治疗;

③适当给予镇静剂、止痛剂;

④下腹部放置冰袋;

⑤有宫缩者予以保胎治疗;

⑥应用抗生素预防感染。

绝大多数经保守治疗后症状可逐渐缓解,一周左右即可恢复，得以继续妊娠。但若保守治疗失败,可考虑对变性的肌瘤予以剔除。若术中出血不多,妊娠仍可继续至足月。如术中发现子宫出血过多,应考虑终止妊娠或行子宫切除。