“宫颈癌疫苗”小科普

2016年7月18日，葛兰素史克(GSK)公司宣布，希瑞适（Cervarix，人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗[16型和18型]）获得中国食品药品监督管理总局的上市许可，成为国内首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。该疫苗采用3剂免疫接种程序，用于9到25岁女性的接种。
HPV疫苗是做什么用的？ 2价疫苗（希瑞适）主要是预防与两种高危HPV感染有关的宫颈癌，4价疫苗附带预防生殖器疣（这种咱们这还没有）。  
适合谁打？ 
青春期女性是首选人群。各地推荐年龄不太一样，国内目前的说法是9~25岁，最好在有性生活之前完成接种。  
打了还用检查宫颈吗？ 
需要的。70%的宫颈癌都与疫苗预防的HPV16、HPV18有关，但打了疫苗仍不保证100%预防宫颈癌，定期检查依然需要。  
过年龄了还打吗？ 
超过推荐年龄是否接种主要取决于自身的性生活情况，如还没有性生活，可以接种；对于已婚或者有固定性伴的人来说接种的意义不大。  
接种前是否要先测下HPV？ 
意义不大，即使感染了HPV，同时感染多种HPV的可能性还是很低。 近年来，去香港除了旅游和血拼又多了个新理由，那就是打“宫颈癌疫苗”（HPV疫苗）。
HPV疫苗预防宫颈癌的作用越来越为人所知，许多网站论坛上都出现了组团去香港打HPV疫苗的帖子，并得到了众多网友的热烈响应。各大论坛上询问去香港接种疫苗的相关问题越来越多，更有去打过疫苗的热心人士将自己赴港接种疫苗的心得和需要注意的事项在网上进行分享，得到无数好评。一时间“去香港打疫苗”成了时尚，许多白领更是趁出差机会到香港接种疫苗。而面对这股强劲的时尚风潮，香港很多医疗机构更是看到了商机，纷纷在网上做广告拉客，还有一些内地的民营医院也闻风而动，号称自己的疫苗由香港引进，在家门口就可以接种。 HPV疫苗市场出现了空前火爆的场面。
然而，火爆背后也蕴含着许多的问题：HPV疫苗是否必须要打？是否任何年龄段的女性都适合接种？接种了是不是终生有效？这么好的疫苗在国内为何迟迟不能上市？  
HPV与HPV疫苗 HPV（Human papillomavirus）中文名称为人类乳头瘤病毒，主要通过性传播，在性交或口交过程中可进入生殖器、口腔或是咽喉，从而导致传染。目前约有170种类型的HPV被判别出来，其中约有30到40种会通过性行为传染到生殖器及周边皮肤。研究发现，99.7%的子宫颈癌都是因感染HPV造成的，不同类型的病毒带来的健康风险也各有差异。 某些类型的HPV可引起生殖器疣病，还有一些HPV类型与细胞癌变有关。HPV感染可引起宫颈癌，这一点很多人都已经知道。而事实上，这些病毒也可以引发其他相对少见的癌症，例如外阴癌、阴茎癌、喉癌、肺癌、食道癌和肛门癌等等。 大多数人在感染HPV后几乎毫无症状，不会出现发热、局部红肿等容易辨别的征兆。多数HPV感染也会自行痊愈。未自愈的病例在出现宫颈涂片异常或者尖锐湿疣之前，可能早被感染却不自知。HPV是最常见的性传播疾病，如果性行为频繁，在一生中难免会发生HPV感染。HPV感染是如此普遍，而又如此不容易被察觉，因此疫苗在风险预防中就起到了尤为重要的作用。 
目前全球范围内应用的HPV疫苗有两种，其中一种是由默沙东公司研发的四价疫苗，商品名是“佳达修”（Gardasil）。可用于防治HPV16、18、6、11型病毒。另外一种是由葛兰素史克（GSK）公司研发的二价疫苗“希瑞适”（Cervarix，香港地区商品名为卉妍康），该疫苗只针对HPV16和HPV18病毒的感染。尽管目前的疫苗没有覆盖所有HPV病毒亚型，但70%的宫颈癌发生都与HPV16、HPV18有关，而HPV6、HPV11则可能与尖锐湿疣等疣病的发生有密切的关系。两种疫苗的区别在于，前者除了用于女性外，还可用于男性。
HPV疫苗接种，要注意什么？ 2006年6月，HPV疫苗获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，成为世界上第一个预防癌症的疫苗。在上市的8年时间里，关于接种的必要性，接种年龄，安全性等大家都有很多的疑问，下面综合美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国妇产科医师协会（ACOG）、国际妇产科联盟（FIGO）、美国儿科学学会（AAP）、香港防癌会等公布的有关指南对一些问题进行简单的说明。
1.是否有必要接种HPV疫苗？ 接种HPV疫苗是女性预防子宫颈癌的重要手段，大部分人在一生中都会通过性行为感染HPV。尽管大部分感染不需要治疗，但对有些女性来说，HPV会使子宫颈发生变化，进而在多年后发展成宫颈癌，还有可能造成男性和女性生殖器疣。全球多个国家已证实HPV疫苗的应用有助于减少宫颈癌的发生，但是对于个人而言是否有必要接种HPV疫苗还取决于年龄和是否感染等因素。还有值得注意的是，HPV疫苗不能预防所有HPV类型的感染。 
2.什么时候接种HPV疫苗最合适？ 一般认为青春期女性是接种的首选人群，最好在有性生活之前完成接种。美国妇产科医师协会（ACOG）建议9-26的女性均可接种疫苗，而26岁以上的男性或女性无需接种。美国CDC免疫实践委员会（ACIP）推荐11或12岁时进行疫苗接种，13-26岁已有性生活的女性也可以补种。世界卫生组织（WHO）推荐的接种人群为9-12岁。而美国食品药品监督管理局（FDA）批准HPV疫苗的应用年龄为9-26岁。总体来说，由于国家和地区不同和初次性行为的年龄不同，各组织机构建议的免疫年龄也有所不同。 
3.超过26岁是否还能接种？ 美国食品药品监督管理局（FDA）和美国疾病控制与预防中心（CDC）不建议26岁以上的人群接种HPV疫苗。主要原因并不是些26岁以上人群接种HPV疫苗没有作用，而是因为现阶段的研究成果缺乏。过去的研究主要是针对青少年，研究发现HPV疫苗对这些人群有保护作用。对于26岁以上成人缺少足够有说服力的研究。香港防癌协会认为如果超过26岁仍然可以进行接种，即使已经存在HPV的感染也很少会感染疫苗所对应的所有亚型。总体来说，超过26岁是否接种主要取决于自身的性生活情况，如还没有性生活，可以接种；对于已婚或者有固定性伴的人来说接种的意义不大。
4.孕妇是否可以接种HPV疫苗？ HPV疫苗属于灭活疫苗，理论上不会对妊娠造成不良影响。目前研究也没有发现疫苗对孕妇和胎儿产生不良的影响，但各国指南均建议孕妇不要接种，如果接种后发现怀孕应停止后续接种，其他剂次在分娩后继续进行。而香港计划妊娠的妇女建议在全程接种后一个月再开始妊娠。 
5.HPV疫苗接种后是否可以终身免疫？ 有研究表明，在接种HPV疫苗后的4~5年仍然具有保护效力，但是毕竟相比其他疫苗，该疫苗上市时间较短，仅为8年的时间，其长期有效性还需要进行长期的观察和进一步的研究加以确认。但需要提示的是，即使接种了HPV疫苗的妇女也不能预防所有引发子宫颈癌的HPV类型。因此已婚或有性生活的妇女还应定期进行宫颈涂片检测以便尽早地发现宫颈癌及癌前病变。 
6.接种前是否要检测HPV感染？ 有些观点认为对于有性生活的女性在接种前应该进行HPV感染的检测以明确要不要接种,其实这种检测的意义不大，原因在于即使感染了HPV，你也同样会选择接种疫苗。因为现有疫苗可预防多种HPV感染，而女性同时感染多种HPV的可能性极低。当然如果检测发现你确实感染了疫苗可以预防的全部HPV的类型，那就自然没有必要接种了。 
我国的HPV疫苗何时才能上市？ 10年前，世界上第一支可以预防癌症的疫苗—HPV疫苗上市，第二年，HPV疫苗就开始了在中国内地的上市之路，但至今没有成功，这又是为什么呢？ 按照现行《药品注册管理办法》，进口疫苗在国内批准上市之前，都必须开展临床试验。也就是说，对于两个疫苗生产企业来说，无论哪个HPV疫苗要进入内地市场，都要先通过临床试验。 按照规定的流程，各疫苗生产企业要在疫苗临床试验结束后，将数据提交到国家食品药品监督管理总局，由药品评审中心组织专家对临床试验的数据进行评审。符合规定者，颁发《进口药品注册证》，才能获准进口。审批时间根据具体情况会有差异，一般会持续1-5年时间。 
目前HPV疫苗的审批还在进行中，而审批迟迟没有结果的原因在于对疫苗有效性的指标判定标准不同。疫苗的有效性是指在人群中经过接种疫苗后，相对于不接种疫苗的人群所减少疾病发病的程度（发病率下降的百分率），为直接保护作用，可通过临床终点和/或合理的免疫学（包括血清学）替代指标来进行评价。对于新疫苗而言，由于其临床有效性与免疫学指标的相关性没有得到确证，因此需要通过临床终点来评价其有效性，但任何与保护相关的免疫应答指标（如与保护相关的特异性抗体滴度）和临床保护作用都应该进行研究。按照我国食品药品监督管理总局的规定，疫苗有效性要用癌症发生或宫颈上皮病变的多少来衡量。但是，从病毒感染到癌前病变再到肿瘤，中间会经历10年以上甚至更长的时间，这给临床研究造成了很大的困难。然而近年来，学术界逐渐达成共识，应以持续感染作为疫苗效果的衡量指标。也就是说，如果疫苗能降低持续感染的发生率，就可以认定它能降低癌症风险。2014年4月1日，WHO发布《预防HPV疫苗试验的主要终点专家小组报告》中建议将宫颈或肛门内大于等于6个月的HPV持续感染，作为临床试验的替代终点指标来评估疫苗有效性。 一旦新的评价指标被药品评审中心采纳，疫苗上市的进程就会大幅度加快。但如果药品审评中心考虑到本国人种、用药习惯及对药品风险的承受程度等本土化因素，以及疫苗作为特殊药品的高风险因素，不更改现行标准，HPV疫苗在内地上市还会是个漫长的过程。 
另外，疫苗的安全性和高昂的价格，可能也是HPV疫苗在中国上市的阻碍因素。HPV疫苗的接种会造成一些不良反应，诸如局部的红肿疼痛以及发烧、头晕、恶心等全身症状。部分人也认为，HPV疫苗从研发到上市仅仅8年的时间，不足以证明其安全性。特别是2013年7月， 30多名日本女性接种HPV疫苗后出现浑身疼痛，而且经过治疗后病情不见好转，这一消息进一步增加了人们对疫苗安全性的担心。这可能也是我国对疫苗审批过程相当谨慎的因素之一。除了安全性外，HPV疫苗高昂的价格并不是普通人可以承担的。目前香港HPV疫苗的单次接种就要花费1000元人民币左右，全程接种需要3000元。能负担起现在这个疫苗价格的人，往往不是最需要这个疫苗的人。而相对而言那些从来不做宫颈切片检查的，或者来自卫生条件较差地区的人才真正需要接种这些疫苗。因此，有人认为即使该疫苗上市，可能也不能对我国的宫颈癌发病起到非常有效的控制作用。 
总之，疫苗接种不要跟风赶时髦，要根据自身情况进行，另外请在接种前对疫苗的适应性、安全性和有效性进行了解。另外想说的是，所有疾病的预防，单靠疫苗是不行的。