甲状腺癌诊疗规范（2018年版）--(9)

（七）Tg阳性131I全身扫描阴性病人的治疗原则

1.对于停服 L-T4 所致的sTg<10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg<5 ng/ml的病人，续行TSH抑制治疗，并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据，可行131I经验性治疗。

2.对于停服L-T4所致的sTg>10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg＞5ng/ml，Tg或TgAb水平持续升高，并且颈部、胸部影像学、18F-FDG PET-CT阴性的病人，可行131I经验性治疗，剂量100～200mCi。但若Rx-WBS仍为阴性，则将其归为碘难治性DTC的范畴，需终止131I治疗。

六、甲状腺癌的放射治疗

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分病人中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。

具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。

1.对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才考虑介入。

2.当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且131I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗。

3.对年轻病人，病理类型一般分化较好，即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且131I治疗和再次手术都为有效的治疗手段，应慎用外照射。

4.对分化差的癌或未分化癌，如手术后有残留或广泛淋巴结转移，应及时给予大范围的术后放射治疗，以尽可能地降低局部复发率，改善预后。

（一）放射治疗指征

1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

目前国际上广泛采取的外照射的指征见图2。

中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者。

2.髓样癌

外照射治疗：对手术不能全切，或是复发的病人，是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据，但是通常认为外照射有助于这些病人的局部控制。

髓样癌的外照射指征见图3。

3.未分化癌（ATC）

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据病人的具体情况，进行个体化的治疗。

外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）

4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT，以减轻症状，减缓肿瘤进展。

（二）外照射技术

1.放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备

（1）对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。

（2）颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。

（3）间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。

（4）颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；X线胸片，腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。

（5）术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。

2.照射剂量

甲状腺外照射剂量通常分为大分割方案和常规分割放疗方案。按常规剂量分割方式：分次剂量200cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000cGy，然后缩野针对残留区加量至6000~7000cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。美国头颈学会（American Head and Neck Society，AHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶，通常给予70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy，低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。

部分研究显示对于分化型甲状腺癌，可采用大分割方式，单次剂量2.5～3.0Gy，可以获得更好的局部控制。这个结论尚需进一步的研究证实。

3.外照射的并发症

急性并发症：1～2度的反应较常见，约在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反应少见，咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5%。

晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化，第二原发癌等。