喉癌、下咽癌围手术期处理

【术前准备】 1、 详细询问病史，登记患者的家庭地址、邮编、电话，以便联系、随访。 2、 全面检查排除心、肝、肺及血液系统疾病，了解全身情况，如有内科情况及时请会诊并处理。糖尿病病人血糖应稳定于轻度升高的状态（5.6-11.2mmol/L）及尿糖+- ++。 3、 作颈部CT及纤维喉镜检查拍照，了解局部病变情况。根据查体情况，必要时作颈部强化CT，了解颈淋巴结转移情况；作食管吞钡点片，了解环后、梨状窝、颈段食管累及情况。 4、 常规作腹部B超及胸片，了解全身转移情况。 根据分区、分级情况作出完整的诊断，如下咽癌（环后区，T2N1M0）左颈深淋巴结转移，喉癌行喉部分切除术后复发（声门上区，rT3N2M0）右颈深淋巴结转移。 5、 向家属解释手术方法、大致费用及术后可能发生的情况，包括：失音、呛咳、肺部感染、咽瘘、喉狭窄、终身戴管、肿瘤复发等情况并与主要家属（二人以上）签字。 6、 需备血的作血交配、签输血协议书、督促其交用血互助金等。颈部备皮，必要时大腿内侧、胸部、腹部皮肤备皮。 7、 准备好术中带药（灭滴灵、5－Fu等），准备好气管套管、全喉套管、气管套囊等。 8、 安排好患者术后的病房，必须有吸引、供氧、监护、胃肠减压等设施。如需送ICU，须提前联系。 9、 常规应有活检报告后方可手术，特殊情况活检困难可作术中快速切片，须提前一天填病理单送病理科并电话确认。 10、 术晨禁食、插胃管，术前半小时肌注鲁米那、阿托品。 

【麻醉】 1、 局麻下行气管切开，将切开的气管壁分别与同侧的颈部皮肤对位缝合一针，以便于手术后换管、防止脱管、预防切口感染、肉芽形成。插入麻醉导管（视情况可选用弹簧管）并固定导管。 2、 麻醉后视情况决定是否需要插导尿管。 

【术后处理】 1、 手术结束全麻清醒后更换气管套管，一定要有2名医师在台上，以防发生意外。一般选用10mm金属套管。 2、 处理好送检标本，填好病理申请单。同时分别取肿瘤及癌旁新鲜标本（不加福尔马林）置于冻融管内，按登记本上的号码编号后在30分钟内送中心实验室低温保存。 3、 患者回病房后要注意生命体征变化，作全麻后护理常规，心电监护至次日早晨。注意有无出血、低血氧、皮下气肿等情况出现，并及时处理。 4、 抗生素（如青霉素、丁胺卡那、灭滴灵）应用，预防控制感染。常规应用止血药物，应用抑酸剂（雷尼替丁针0.15或甲氰咪呱针0.6），以防胃酸返流、应激性溃疡的发生。 5、 胃肠减压24－48小时后鼻饲流质，遵循由慢到快、由小到多、由低浓度到高浓度、每日最多不超过3000ml的原则。鼻饲管的拔除时间：垂直半喉8天左右，水平半喉10天左右，全喉切除及下咽部手术12-14天左右，还要根据患者体质恢复情况决定拔除时间。拔除鼻饲管前应观察进食无呛咳、无咽瘘后方可拨除鼻饲管，经口进食。喉扩张子一般满2周拔除。 6、 注意水、电解质、酸碱平衡。禁饮禁食患者每日液体摄入量不应低于2,500-3,000ml, 鼻饲流质后在保证给药、营养、水电解质酸碱平衡的情况下适当减少输液量；正常成人每日所需热卡约1,800kcal；血清钠的正常值为135-145mmol/L；血清钾的正常值为3.5-5.5mmol/L。必要时记24h出入量、隔日查血气。糖尿病病人的补液内加胰岛素，葡萄糖与胰岛素的比例为5：1（5％GS500ml加胰岛素5u）。 7、 颈部切口接负压引流，每日观察引流物的颜色和量，当引流液呈淡黄色且24小时少于10ml时可拔除引流管；每日换药,视伤口愈合情况7-10天拆线；按气管切开护理常规，气管套管内应勤滴药及吸痰，每周更换气管外套管，全喉外套管每三天更换一次。首次更换气管套管同时拆除气管切开处气管壁与颈部皮肤的缝线。 8、 伤口愈合良好拆线后请放疗科会诊，及早放疗（放疗前可作诱导化疗）。放疗前应更换塑料气管套管，一般在放疗结束后视纤维喉镜检查情况，择期堵管、拨管。 9、 拨管的顺序：10mm套管→换8mm套管→换6mm套管（部分病人）→堵管24-48小时→拨管。拨管应住院观察，以防意外。拨管前应作纤维喉镜检查拍照，并与家属签字。 10、 出院前应教会病人如何自己清洗、更换内套管。嘱其不要在家中自行更换外套管，以防意外。对长期戴管者，嘱其每周来门诊更换气管套管、随访检查一次；对已拨管者嘱其每季度来门诊随访检查一次。